主持人：各位医生，各位网友各位同道大家下午好，现在由飞华健康网和中华医学会全科医学分会联合举办的全科医师继续教育节目，今天下午的讲座是讲糖尿病管理的合理用药和综合治疗，是由北京同仁医院朱良湘主任做讲解，先介绍一下在座的诸位嘉宾，北京来的基层医生，刘大夫化工二厂医院，江大夫北京科大医院，刘大夫北太平庄医院。现在请朱教授给我们讲。

　　朱良湘:今天客重点是谈糖尿病的合理用药和综合治疗，首先通过一个病的介绍分析诊断治疗，把今天讲课的内容包含在内，这个病例患者是男性62岁，八年以前体检发现血糖高，具体数病人记不得了，当时没有诊断糖尿病，体检以后大夫说你血糖偏高，他也没有重视，三年以前因为感冒、发烧，在一个医院看病，在就诊的时候，查餐后两小时血糖是15.4，当时病人没有三多一少，平时感觉口干乏力，下肢有点麻木，有时候有点疼痛，体格检查，患者体重86公斤，身高仅173厘米。测算出来BMR等于28.1，血压是140、80mmg，心率每分钟76次，心肺没有特殊的异常双足动脉搏动可以摸到，这么一份病例给我们提供了客观的生化检查，空腹血糖8.6，糖化血红蛋白7.5%，尿酸340，BON4.5，肌酐68。肝功能两线检查16单位，ALT17单位，总胆固醇6.34，甘油酸酯3.4，高密度脂蛋白2.42，低密度脂蛋白2.48，尿常规检查阴性，做眼底检查，双眼是糖尿病视网膜病变二期。根据提供的病例和化验以及临床的检查，我们共同分析一下这个病例，这个病人空腹血糖8点多，餐后两小时血糖15多，加上以前有血糖高的历史，糖尿病的诊断是空腹血糖大于7，餐后血糖做OGTT两小时大于11.1，临床做诊断的时候要注意一个事情，我们是以静脉血糖为检查诊断的客观依据，如果病人检查仅一次血糖超过正常，加上有临床诊断可以诊断，否则应该有两次血糖异常达到诊断标准才能诊断，因此这个病人是一个中老年男性，血糖检查的情况和病史的介绍，二型糖尿病确诊还是可以成立的。这个病人检查过程中血压大于130、80，糖尿病高血压是大于130、80mmg就是异常了，所以高血压诊断也是成立的，血脂检查四项里面，这个病人总胆固醇肯定高的，甘油三脂也是不正常的，对于新的糖尿病来讲，已经是正常的高界，已经出边界一点了，高密度脂蛋白还可以，这个病人血脂检查四项有三项异常，临床可以诊断血脂代谢是异常。另外病人做眼底检查，糖尿病视网膜病变分六期诊断，这病人是二期。他还提供了一个双下肢麻木，这个诊断提示我们注意病人有没有合并末梢神经炎，这个病人BMR特别高，以前把肥胖不作为最后的诊断，现在对肥胖可以作为一个诊断，所以在这个时候可以提出来这个病人BMR已经大于28.1肯定是不正常，而且达到了肥胖可以诊断的标准。

　　通过以上对病例的认识，现在提出一个问题，有一些东西没有最后诊断，还需要病人做哪些检查，为了把病人临床处理更全面、合理还需要做哪些检查？具体到这个病例，这个病人要做哪些检查？第一个检查要考虑这个病人糖尿病，从发现血糖高到今天已经有八年了，糖尿病超过五年以后要特别注意，患者胰腺β细胞的功能，要做胰岛素和C肽的检查，另外这病人糖尿病已经八年了，要注意有没有糖尿病并发症，糖尿病肾最早期的诊断，最敏感的指标是尿微量白蛋白，不是尿常规白蛋白检查，糖尿病肾诊断分五期，第一期第二期临床很难发现到，只有到第三期，出现尿微量白蛋白临床上可以最先检查到的指标，这个病人糖尿病八年历史，血糖没有得到很好的控制，因此应该做尿微量白蛋白的检查。刚才说病人下肢发凉有麻木，有疼痛的情况，要考虑有没有末梢神经炎，目前在临床上的客观检查，除了有一个刺激的检查，神经科对神经刺激两侧对应的检查以外，客观仪器的检查就可以做肌电图，第三个检查是肌电图的检查。另外要注意这个病人下肢血流情况，要做一个下肢的B超，因为糖尿病并发症主要大血管或者微血管血流的障碍最为突出，病人下肢有麻木疼痛考虑末梢神经炎要注意下肢血流的状况，第四个提出的客观检查要做一下下肢的B超。

　　这个病人在临床上怎么治疗的，我说的这个病例是社区的真实病例，所以治疗情况是在社区上实际病人治疗的经过，大夫先用格列吡嗪，用了二甲双胍有些好转，但不明显，后来对这病人加大用量病情控制好了，经过一阶段治疗以后糖化血红蛋白到6.8%，肯定比不治疗以前有明显好转，用了改善微循环的药，用了维生素B1，考虑的面比较全的，通过这样治疗病人有所好转的，它的客观体格检查什么情况，体重比原来不但没有减少，稍增加变成87公斤，要说糖尿病控制好了，体重增加不是不合理的现象，可是不仅仅要注意降血糖，要降血脂，要降血压，还要控制体重，所以体重稍微增加，因此治疗上没有达到我们满意的标准。血压136/80，比原来是好了，可是也没有达标，我们要求糖尿病病人血压要控制小于130/80，他经过治疗达到这么一种状况。

　　通过这个病例缺了什么，要补什么才能使这个糖尿病病人治疗达标，糖尿病一个是糖尿病的教育，饮食治疗，药物治疗，还有自我监测，体育锻炼等。为什么要进行糖尿病教育，这是内分泌代谢疾病，跟我们生活方式非常密切，先要使病人对糖尿病有一个了解，才使他有一个自我控制，和自我控制达到的目的，以及为什么要这么做，才能坚持控制自己。我们对糖尿病病人开展糖尿病教育，首先要认识糖尿病是什么病，当你没有客观症状，血糖已经异常了，说明红灯亮了，你得在乎他，得了解怎么进一步检查，到底进入没进入糖尿病诊断，我现在在什么位置上，有可能已经不正常了，但是还没有进入糖尿病，就在糖尿病的前期，到底是空腹血糖受损，还是葡萄糖耐量低减，你到底站在什么位置上，你站的位置不一样，我们面对的处理方法也不一样。