妊娠期深静脉血栓：困难的抉择

血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。关于血栓形成机制，早在1856年德国病理学家曾指出：包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤。这三种因素在妊娠中不同程度地存在，导致孕妇成为血栓栓塞性疾病的高危人群，其风险为非孕期的5～6倍。有部分孕妇，存在"卵巢过度刺激综合症“，表现为深静脉血栓、腹水、水钠潴留等。近年来，随着人们对该病的深入研究，发现：左髂静脉受压综合症在妊娠患者中亦是一个重要因素甚至是发病基础，而妊娠仅仅是血栓的诱因。某些妇女有先天性或后天性血栓形成倾向疾病，是导致血栓形成的重要危险因素之一。遗传性的血栓形成倾向疾病包括Ⅴ因子莱顿(Leiden)突变、前凝血酶G20210A突变、甲基化四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异、抗凝血酶缺乏、C蛋白和S蛋白缺陷等。后天性血栓形成倾向疾病(也称获得性易栓症)主要指抗磷脂抗体综合征，可合并或不伴有其他自身免疫性疾病。

妊娠状态下，一旦发生深静脉血栓，其治疗上不但是深静脉血栓的治疗，又牵涉到妊娠安全和胎儿健康发育的问题。既往对该情况，均采用”先溶栓抗凝、再停药流产、进而再继续抗凝、最后停药后再怀孕“的治疗模式，该治疗方法对患者创伤大、经济费用高、住院时间长、影响下次妊娠、对患者治疗依从性要求高。目前，随着低分子肝素的广泛应用，妊娠期低分子肝素应用相对安全逐渐得到专业的医疗人员认可，所以，治疗方案上似乎应个体化设计。

本中心认为：在妊娠合并深静脉血栓方面，治疗上似乎应多因素考量。患者妊娠为首次还是再次?妊娠为自然怀孕还是人工辅助怀孕(体外受精或者试管婴儿)?是左下肢深静脉血栓还是右下肢深静脉血栓?是首次新发血栓还是陈旧血栓或陈旧血栓复发?有无肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危?有无合并下腔静脉漂浮血栓?患者是卫生条件发达地区还是边缘卫生条件欠发达地区?基于这些因素，治疗方案选择上就有个体化设计的必要。

对于年轻自然早期怀孕者，可根据患者意愿，采取先溶栓抗凝、再停药流产、进而再继续抗凝、最后停药后再怀孕的治疗模式，该治疗对再次成功怀孕的负面影响相对较小，可以尽可能在血栓急性期消除血栓负荷量，减少血栓后遗症发生率。

对于非自然妊娠，再次妊娠机会不高者，似乎应充分监控下，选择整个妊娠期低分子抗凝为主的方案，于分娩前12h-2天停低分子肝素，采取正压通气麻醉下剖腹产，术后12h-2天开始抗凝度过产褥期，哺乳期不采取母乳喂养。

对于有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危或有合并下腔静脉漂浮血栓者，似乎需要采取滤器保护下溶栓抗凝、再停药流产、进而再继续抗凝、最后停药后再怀孕的治疗模式。

患者是边缘卫生条件欠发达地区者，似乎应充分监控下，选择整个妊娠期低分子抗凝为主的方案，于分娩前12h-2天停低分子肝素，采取正压通气麻醉下剖腹产，术后12h-2天开始抗凝度过产褥期，哺乳期不采取母乳喂养。