技术与现实的碰撞:我国现阶段肝癌临床的重要特点

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不少人有这样的常识或经验。开一部动力性能
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2018-07-09 10:25 阅读:1.57万

不少人有这样的常识或经验。开一部动力性能甚好的车,车速常在不经意间超出限速范围,挨罚单成为家常便饭。产生这一现象的原因当然与司机的交通法规意识淡漠有关,但主要还应归因于车的高速性能与道路的低通行力之间的矛盾。细数我国现阶段肝癌临床,也存在着诸多类似的技术与现实之间的矛盾,并以其为重要特点。

一、肝叶(段)切除的水平越来越高,而需要者却日渐减少

伴随着临床经验的积累、设备平台的提升以及诊断、麻醉、重症救治水平的提高,外科医师实施肝叶(段)切除的能力己近于“出神入化”。这项技术己不存在技术上的禁区,也不再是少数医院和少数医师拥有的“专利”。而与此相对应的是,我国需要切除的肝癌数量却日益减少,主要归因于:①认识到肝叶(段)切除这一大创伤治疗手段可导致明显的肝功能损害,及其与预后的密切关系,选择这一手段更加慎重;②随着肝癌早期诊断水平的提高,小肝癌的比例越来越大。由于射频消融等微创技术治疗小肝癌的远期疗效堪与肝叶(段)切除相媲美,选择微创治疗者越来越多;③一些早期肝癌患者,如肝硬化重,肝功能差,应首选肝移植,以求“两全其美”之效,这又挤占了肝叶(段)切除的一些“位置”;④我国近20年采取了一系列预防病毒性肝炎传播的措施,成效日显,从源头上降低了肝癌的发病率。

 二、肝移植的技术越来越成熟,而施展空间却日渐局促

我国肝移植己发展了十余年,可谓硕果累累,最主要的当属技术日臻完善,经验日益丰富,手术死亡率己降低到了令人欣喜的水平,似乎可以说,我国大规模地开展肝移植的时机己基本成熟。而与此相对应的是,我国肝移植的供受体数量有明显减少,开展肝移植的空间越发局促。一方面,由于对肝移植治疗肝癌的适应证的认识日趋科学和理性,一些较晚期的肝癌则被排到了肝移植的队列之外;另一方面,局部治疗与肝移植的适应证基本相同,前者似应大于后者,显而易见的微创、费用优势,加之日渐明显的确定疗效,使得射频消融等局部治疗大大“挤占”了肝移植的开展空间;还有,政府对器官捐献的管理工作日趋规范,民众的器官捐献意识又远未成熟,导致我国肝移植的供体有明显的减少。

 三、治疗肝癌的手段越来越多,而综合应用水平却有待提升

我国现阶段,肝癌患者常有这样的境遇。在同一天上午去同一个医院看四位专家的门诊,虽然四个诊室只有咫尺之遥,可能得到四种截然不同的治疗方案。介入科医师推荐介入栓塞治疗,外科教授建议行肝癌切除术,擅长局部治疗的专家首选射频消融治疗,而移植医师则视肝移植为最优方案。

从理论上讲,对于一个体患者,最优的治疗方案应该只有一种。但是,医学的发展导致学科门类细分,医师在专业上各有侧重,在技术各有特长,受制于认识水平的不足和视角的局限,加之他们对各自专业更加熟悉,更加信赖,出现上述“王婆卖爪,自卖自夸”的景象就不足为奇了。

这种“治肝癌跟着医师专业走”的非理性状态常令患者茫然,无所适从,甚至蒙受损失和牺牲。从根本上改变这种状况,至为重要的当是普及应用科学和先进的肝癌治疗理念,用统一的思想去规范临床实践,提高肝癌的综合治疗水平。

 四、技术上的争鸣愈演愈烈,而对影响预后的非技术性因素的重视不足

肝癌的疗效当然与治疗技术有密切关系,但这决不是惟一的因素,似乎也不是最重要的因素。肝癌的疗效与其病理分期、大小密切相关。一般而言,小肝癌几乎是“怎么治怎么好”,并可通过微创治疗手段获得堪与肝切除和肝移植相媲美的疗效,避免手术治疗的高风险和高费用;如获正确治疗,小肝癌患者的5年生存率可望在90%以上,不少可以长期存活。而中晚期者却相反,癌周静脉浸润区的扩大、门静脉癌栓的形成、肝内外的转移等情况限制着各治疗手段的应用,常令医师束手无措。

可见,早期诊断似乎是肝癌患者获得满意疗效的更重要环节。遗憾的是,近20多年来,我国肝癌早期诊断的公众意识并没有明显的提升,筛查手段也没有实质性的突破。这与技术层面上愈演愈烈的“华山论剑”形成了鲜明的对比。

总之,由于近10年来技术水平的大幅度提升,技术与现实之间的碰撞己成为我国现阶段肝癌临床的重要特点。与其相对应的是,理念平台的提升己成为了亟待加强的薄弱环节。对于治肝癌,技术的进步无疑是好事,但决不是最重要的事,用科学和先进的理念指导实践似乎更为重要。技术正如车性,是非理性的;理念犹如司机的交通法规意识,是理性的。缺乏理性驾驭的快车,就像是脱缰的奔马,是危险的。理念和技术的和谐,才是我们追求的目标。

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