疝气掉到阴囊里20年属于巨大阴囊疝，通常需要手术治疗。这种情况可能由腹壁缺损扩大、肠管粘连、疝内容物嵌顿等原因引起，可通过疝修补术、无张力疝修补术等方式治疗。

1、腹壁缺损扩大

长期站立或重体力劳动导致腹股沟管后壁薄弱，疝环口逐渐增大，使更多腹腔内容物坠入阴囊。建议使用疝气带临时托起阴囊，但无法根治，需择期手术修补缺损。

2、肠管粘连

疝囊内肠管长期与囊壁摩擦形成纤维粘连，导致肠管无法自行回纳。通常表现为阴囊坠胀、牵拉痛，排便时加重。手术需分离粘连组织，将肠管复位后修补疝环。

3、疝内容物嵌顿

疝环口狭窄或疝囊颈过紧，导致肠管卡在疝囊内无法回纳。常伴随剧烈腹痛、恶心呕吐、阴囊皮肤红肿。需急诊行嵌顿疝松解术，避免肠坏死风险。

4、肠管缺血坏死

长期嵌顿压迫肠系膜血管，导致肠管血供中断。表现为持续绞痛、发热、腹膜炎体征。需切除坏死肠段并行疝修补术，术后需禁食并抗感染治疗。

建议尽快到普外科或疝专科就诊，完善阴囊超声或CT检查明确疝内容物性质。日常避免提重物、慢性咳嗽和便秘，平卧时用手轻轻托推阴囊尝试回纳，但不可暴力操作。