喉癌肿瘤的扩散与转移

喉癌按其分化程度和原发部位可有以下3种方式的扩散转移。

(一)直接浸润

早期癌肿多沿黏膜表面扩大，进而向黏膜下浸润扩散，因受到一些因素的制约，在一定时间内有其扩散规律。目前已证实，喉的发生来源于两个胚基，声门上区来源于颊咽胚基，声门区和声门下区则来源于气管、支气管原基。胚胎发生上的差异以及喉的软骨、弹性膜、韧」带对肿瘤扩散所发挥的屏障作用，以及喉内淋巴管和血管分布的差异，使得不同部位喉癌的直接浸润扩散情况各异。

1.声门上区喉癌

(1)舌骨上会厌癌：多呈外生性生长，早期较少破坏软骨或扩散到邻近组织，可生长得较大，晚期侵犯破坏软骨，使会厌变形或消失，并可侵犯会厌谷和会厌前间隙，咽侧壁及声门上的其他部位。

(2)舌骨下会厌癌：会厌喉面的肿瘤可穿过会厌软骨的小孔或破坏会厌及会厌前间隙至舌根，亦可向周围扩展侵犯室带、杓会厌皱襞、最后侵犯到梨状窝、咽会厌皱襞、声带。但向下扩散累及声门区者较少见。

(3)喉室癌：通常为浸润型、溃疡型，因位置隐蔽不易发现，可向室带深面浸润，使室带隆起，喉室癌易侵犯声门旁间隙，向后扩展可累及梨状窝内侧壁;向喉腔发展，可在声室带间出现肿物，声带固定多为晚期，声门下侵犯较少见。

(4)喉室带癌：室带前侧缘的肿瘤可破坏甲状软骨向外扩散，向前可侵及会厌基部，并可累及对侧室带前端，晚期室带癌常累及声带。

(5)杓会厌皱襞癌：早期呈外生性生长，病变逐渐发展可致声带固定，晚期病变可侵犯甲状软骨、环状软骨、舌根及咽侧壁。

2.声门区喉癌

多起源于一侧声带前、中1/3交界处的游离缘及上表面，之后沿着声带长轴、垂直轴向深部侵犯。肿瘤向前可累及前连合，突破前连合腱则可扩散至对侧声带，向后可侵犯杓状软骨，向上可侵犯喉室、室带及会厌，向下突破弹力圆锥至声门下区，向深部侵犯声带肌、声门旁间隙及甲状软骨。晚期肿瘤可穿破甲状软骨到肌层及皮肤，或侵犯环甲膜、梨状窝等部位。

3.声门下区癌

原发的声门下区癌较少见，由于声门下区缺少肌肉层，该区肿瘤早期多沿黏膜向周围扩散，向下蔓延至气管，向上侵犯声带，亦可穿破环甲膜侵犯颈前肌肉或甲状腺，向后侵犯食管。

(二)颈淋巴结转移

喉癌患者有无颈淋巴结转移对其预后有着重要的影响。颈淋巴结转移发生的时间与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度及患者对肿瘤的免疫力有着密切的关系。一般来讲，肿瘤的分化程度越差，患者的免疫力越低，则颈淋巴结转移发生的越早。喉两侧的淋巴引流是完全分开的，很少发生交叉或混合。

1.声门上区癌

声门上区淋巴管丰富，肿瘤的分化程度低，因而颈淋巴结转移癌发病率高，在确诊时55%的患者临床阳性淋巴结，16%为双侧，选择性颈廓清病理阳性淋巴结率为16%-26%，手术时未触及肿大淋巴结而未行颈廓清者，术后随访有33%的患者出现阳性淋巴结。肿瘤扩散到梨状窝、会厌谷、舌根可增加淋巴结的转移率。舌骨下会厌癌淋巴结转移率低于声门上区其他部位癌。声门上区癌淋巴结转移的部位多见于同侧颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉淋巴结链而上下发展。

2.声门区癌

声带淋巴管稀少，且癌的分化多较好，确诊时声门区T1病变转移率接近为O，T2及体积较小的T3肿瘤的转移率为2%～5%，体积较大的飞病变和T，病变的转移率增加到20%-30%。前连合和声门下区前部的癌肿易转移到喉前淋巴结。

3.声门下区癌

声门下区癌颈淋巴结的转移率为20%-25%，声门下型喉癌常先转移至气管旁淋巴结，然后至颈深淋巴结中群和下群，其中气管旁淋巴结的转移与瘘口复发癌有直接关系。有证据说明声门上区和声门下区确有淋巴管跨过中线，从声门下区自发地产生对侧淋巴引流的可能性较大，因此声门下区肿瘤的转移方式始终一致者较少。

值得引起注意的是，颈部可触及的淋巴结并非皆是肿瘤转移;相反，有些转移的淋巴结术前不能触及，只在术中、术后活检方得证实。因此手术的范围常需随术中发现的情况来确定。我们对于那些分化程度较差的声门上型喉癌，术前淋巴结触诊阴性者术中仍常规行颈动脉分叉处的淋巴结探查，术中快速病理切片检查，视病检结果来确定是否应同时行颈淋巴结清扫术。

(三)血行转移

少数晚期患者可发生血行转移，多由于癌侵及血管使癌细胞进入血液，也可先侵入淋巴管而后进入静脉中。远处转移的部位可为肺、肝、肾、骨、垂体等。