脑瘫患儿的肌张力训练

脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛，使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分，在关节制动的情况下，韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性，疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织，从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中，首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。

1.牵张方法：

牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群，张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性，当组织被牵张时，牵张应力逐渐增大，使组织延长;如维持其长度不变，组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性，纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张，或重复多次牵张。这样，牵引力去除后，纤维组织不完全恢复原长，从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著，具体方法为：

(1)手法牵拉：痉挛型患儿牵张反射亢进，致使某些肌群的张力明显增高，而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动，能使痉挛肌的牵张反射转为抑制，从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时，动作要柔和，以防肌腱损伤。同时，要使患者合作，避免哭闹、对抗和自己用力收缩，否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法，即对肌肉进行快速而轻柔的牵张，是一种低阈值刺激，可易化这些肌群，抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法，对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。

(2)器械牵引法：将需牵引的肢体远端部位套入牵引架，挂上重物，进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引，可易化拮抗肌，如屈肌、内收肌。操作注意事项：①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行;②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上;③牵引肢体的近端关节应适当固定，才能达到牵引效果;④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始，以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度;⑤每次持续牵引10～20分钟左右，一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加，所需牵引的应力减少，牵引前后配合热疗，或增加牵引效果。

(3)其他牵引法：系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等，可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果，常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节，以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。

2.医疗体操：

治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动，指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如，若要牵张一侧大腿内收肌群时，可令患儿侧身对墙而立，需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手，或治疗师扶持他两侧髋部，然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧，使身体重心移向该侧大腿外展肌上(注意另侧足外缘不能离地)，然后再回复原状，反复操练。

3.悬挂练习：

将拟活动的关节和肢体用三角巾托住，系上绳索，挂在钩子上，使需活动的关节部位对准挂钩如图9-1，在消除肢体重力影响的情况下，增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。

4.肢体下垂摆动练习：

将需活动的肢体置于自然下垂肢位时(肌肉处于松弛状态)作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动，先使两侧

肢体作同向摆动，再作两侧肢体反向交互摆动，逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时，利用惯性作用以增强关节活动范围，可牵伸粘连组织，因为在肌肉松弛状态下练习，易取得较好的效果，也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。

5.器械摆动练习：

此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械，进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动，如图9-2，可增强关节活动范围和肌力，并能牵拉已发生粘连的关节。

6.放松性练习：

主动性和被动性松弛练习，用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响，首先要使患儿思想上放松，否则不易成功，脑瘫儿常不易配合，也较难掌握。

(1)交替法：如欲使屈肌张力降低，可设法使伸肌张力增高，从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。

(2)暗示法：创造舒适、平静的环境，治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。

(3)对比法：其治疗机理为肌肉强烈收缩后，通过诱导的作用，可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟，然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。

对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习，治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张，在肌肉紧张状态下，突然解除外力，使牵张反射转为抑制，肌肉即可放松。

7.平衡、协调性训练：

平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位，即重心由低到高;身体支撑面由大到小;双足站立间距由宽到窄;由双足站立到单足站立。此外，尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动;从同向运动到分离活动;从简单动作到复杂动作;从慢速活动到快速活动。此外，如练习手与手，手与口，足与口，眼与手、足间的协调能力。