乙型肝炎病毒相关性肾炎如何诊断 乙型肝炎病毒相关性肾炎表现

乙型肝炎病毒相关肾炎的临床表现呈多样性、多变性，可表现为肾病综合征、单纯性蛋白尿、血尿及蛋白尿等。小儿以肾病综合征为多见,重症者还可出现急性肾炎综合征或肾功能衰竭。

临床上肾损害常继发于几个月或几年的肝病发作，而在流行区域乙型肝炎病毒常常是垂直传播，病人常没有前驱肝炎病史。一般多隐匿起病，往往在偶然查尿时被发现。发病期多在学龄前及学龄期，男孩明显多于女孩。在肝炎发作时可以出现无症状蛋白尿和镜下血尿以及血清病样综合征，不同程度的蛋白尿波动性较大，时轻时重，这种无症状性蛋白尿和血尿，可在低蛋白血症前长期存在，大多数肾损害可发展到肾病综合征，低蛋白血症可有体液潴留及其他肾病综合征表现。据报道约61.3%表现为肾病综合征，但对肾上腺皮质激素治疗一般无反应。血尿常持续存在，往往蛋白尿阴转后镜下血尿仍可持续一段时间。部分病人在此基础上出现发作性肉眼血尿。水肿多不明显，且无明显尿少，但也有少数患儿呈明显凹陷性水肿，并伴有腹水高血压多不明显，主要见于病变为膜增生性肾炎者。乙型肝炎病毒相关肾炎患者可表现为非黄疸性急性肝炎发作，或者是临床表现不明显的肝病发作，多数患者肝脏病变呈慢性良性病变。尿沉渣检查异常，但肾功能一般正常，特别是年龄小于12岁者。血清转氨酶活性中度升高，波动在100～200U/L，血清碱性磷酸酶的活性也可升高。肝活检标本多为良性慢活肝的特点，偶尔肝活检基本正常或有肝硬化表现。本病随着时间推移常无明显加重倾向，特别是儿童患者，甚至可没有症状，肝功能检测只有轻微异常。在临床上一般肝脏病变轻微，反复出现的肝肾综合征在乙型肝炎病毒相关肾炎极少见。总之，明显的肝病表现在乙型肝炎病毒相关肾炎是不常见的。

目前对HBV相关肾炎尚无统一诊断标准。乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断，除符合乙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条:

1.有蛋白尿或血尿，肯定有免疫复合物肾炎存在。

2.乙肝病毒抗原(HBAg)血症，如血清HBsAg阳性。

3.在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中复制)。

4.肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病。

其中第4点为最基本条件，缺其不可。鉴于我国为乙肝的高流行区，且肾小球肾炎也是我国常见病，为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV抗原检查。此外，我国HBV携带者发生率高，血清HBsAg阳性的肾小球肾炎病人不一定就是HBV相关肾炎，很可能血清HBV抗原阳性者发生了其他病因所致的肾小球肾炎或原发性肾小球肾炎，应注意识别。由于我国小儿原发性膜性肾病很少，故小儿血清HBV标记物阳性，肾活检为膜性肾病即可诊断为HBV-GN。由于我国为HBV的高感染地区，肾活检常规检测HBV标志物，对乙型肝炎相关性肾病的早期诊断及合理治疗有十分重大的意义。

另外，本病诊断可参考1989年10月在北京召开的乙型肝炎(简称乙肝)病毒相关肾炎专题座谈会的意见。

诊断条件:①血清乙肝病毒标志物阳性。②患肾小球肾炎并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。③肾组织切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。④肾组织病理改变为膜性肾炎。

说明:符合第①、②、③条即可确诊，不论其肾组织病理改变如何;符合诊断条件中的第①、②条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA，可作为拟诊;我国为HBV感染高发地区，如肾小球疾病患者同时有HBV抗原血症，尚不足以作为HBV-GN相关肾炎的依据，应注意鉴别诊断。