权威解读癫痫持续状态用药原则

2001年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会修改癫痫持续状态(statusepilepticus，SE)定义为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。随着临床试验和基础研究的不断深入，SE发作持续时间的限定从最早的30min逐渐缩短至适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。

SE是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症，治疗目标是迅速终止临床发作和脑电图痫性放电。如果控制不当，SE会发展成为难治性癫痫持续状态(refractorystatusepilepticus;RSE)，即当足够剂量的一线抗SE药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图病性放电时，称为RSE;

RSE也可发展为超级难治性癫痫持续状态(super-refractoryStatusepilepticus，super-RSE)，即当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。RSE及super-RSE大大增加了病死率和致残率。

一、金字塔底层为SE用药

1.首选劳拉西泮：0.1mg/kg(1～2mg/min)静脉注射(实际上国内无劳拉西泮静脉剂型，虽然指南推荐首选，临床上却难以施行);

2.若无劳拉西泮，可选地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)静脉输注(因为苯妥英钠的心脏副反应，临床上应用不多);

3.若无苯妥英钠，可选以下几种方法：(1)地西泮10mg(2-5mg/min)静脉注射后续4mg/h静脉泵注;(2)丙戊酸15-45mg/kg(<6mg/kg·min静脉推注后续1-2mg/kg·h)静脉泵注;(3)苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射;(4)左乙拉西坦1000-3000mg静脉注射(国内未见左乙拉西坦静脉剂型，尽管该药已经上升到一线地位，临床上少见该用法);

4.氯硝西泮1-4mg30秒左右缓慢静脉注射，如持续状态未控制，每隔20分钟可重复原剂量1-2次，成人最大量每日不超过20mg;(国外没有氯硝西泮静脉剂型，所以各大指南均未推荐氯硝西泮的静脉剂型作为SE的首选用药。氯硝西泮、地西泮同属于苯二氮卓类药物，二者在疗效方面没有太大差异，大中小医院易得。但地西泮与生理盐水配伍时常容易产生沉淀物，需与5%葡萄糖溶液配伍;而癫痫持续状态患者静脉推注葡萄糖易加重乳酸酸中毒、脑水肿。氯硝西泮不存在与生理盐水的配伍问题，在临床上应用广泛。)

5.磷苯妥英为新型抗癫痫药物，暂不作为常规推荐;

6.值得一提的是，静脉通路无法建立时，可予金字塔二层的咪达唑仑10mg肌肉注射;

7.SE终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮;

二、金字塔二层常为RSE用药

1.推荐选择咪达唑仑(0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05-0.40mg/kg·h);

2.或丙泊酚(2-3mg/kg静脉注射，可追加1-2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注4-10mg/kg·h);

3.硫喷妥钠、戊巴比妥因药物不良反应、临床用药经验较少、不易获取等等因素，暂不作为常规推荐;

4.RSE终止后，即刻予以口服抗癫痫药，如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等;

三、金字塔三层为Super-RSE用药

除代表性药物氯胺酮麻醉外，尚需联合多种治疗方法控制，如吸入性麻醉药麻醉、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，并全程在神经重症监护房严密监护。