慢阻肺如何选择药物？

药物治疗可用于预防和控制相关的症状，减少急性加重病症的发作次数和严重程度，改善健康状态，提高运动耐力。目前慢阻肺(COPD)治疗的关注重点除了在“急性加重期”需要进行抗感染、激素等治疗之外，更重要是在“稳定期”时就能够未雨绸缪，通过使用包括长效抗胆碱能药物在内的维持治疗药物来预防未来可能发生的急性加重，而长效抗胆碱能药物思力华(噻托溴铵)是推荐给需要接受维持治疗的慢阻肺患者的首选。以下数种药剂是可以抑制慢阻肺这一疾病的，需根据自身情况慎重选择：

1、支气管扩张剂

此为缓解COPD症状的主要措施。与哮喘治疗相似，首选吸入的方法，可应用短效或长效β2受体激动剂、抗胆碱能药物或茶碱类，联合应用以上作用机制不同的药物可提高疗效，降低不良反应。抗胆碱能药的新品种噻托溴铵选择性作用于副交感神经M1、M3受体，长效，每日吸入一次即可，能显著改善夜间症状和睡眠期氧合，改善肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。

2、皮质激素

目前对COPD病人长期吸入皮质激素的量-效关系及安全性尚不清楚，正进行全球性多中心临床试验。现有资料提示长期吸入皮质激素并不能阻止一秒钟用力呼气容积(FEV1)下降，故只适用于有症状且试验性吸入治疗后肺功能有改善或气道反应性增高的病人。急性加重期可短期(10~15天)全身应用皮质激素，长期服用除众所周知的副作用外，类固醇肌病可加重呼吸肌疲劳和肌萎缩。

3、疫苗

有证据表明流感病毒疫苗能降低COPD病人的急性发作和病死率，可每年秋冬注射1~2次。肺炎球菌疫苗(含23个血清型)的疗效尚待进一步验证。一种含8类呼吸系感染常见致病菌抗原的口服疫苗泛福舒(Broncho-vaxom)可显著减少COPD急性加重的次数，可于入秋时服用。研究认为，接种流感疫苗可减少COPD严重发作并降低50%的死亡率。

4、抗氧化剂

吸烟及COPD病人氧应激增强，导致分子氧化和组织损伤。N乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱甘肽(GSH)的前体，有强力抗氧化作用，还可通过抑制NF-κB来减轻炎症反应。有报道口服NAC600mg，每日3次，血GSH可显著升高，急性发作减少，肺功能恶化减缓。NAC还是一种黏液裂解剂，具有良好的化痰作用。Nascysthlyn(NAL)是NAC的赖氨酸盐，可吸入而无明显副作用，能提高肺泡上皮GSH含量，抑制中性粒细胞释放过氧化氢和超氧阴离子。更有效的抗氧化剂α苯基叔丁基硝酮(α-phenyl-N-tertburylnitrone)能阻断细胞内氧自由基生成，现已开始临床试验，今后有望用于COPD。5)白三烯B4拮抗剂LTB4是中性粒细胞的强趋化剂。COPD病人痰中LTB4明显增高。已开发的LTB4拮抗剂LY293111、SC53228等具有抑制中性粒细胞趋化和聚集的作用。齐留通作为上游的脂氧合酶抑制剂，也可抑制LTB4生成，其对COPD的作用尚未阐明。N-乙酰半胱氨酸可减少COPD急性发作的次数，对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需进一步作临床评价。

5、磷酸二酯酶(PDE)抑制剂

可降低中性粒细胞的趋化、黏附、激活和脱颗粒。茶碱是作用微弱的非选择性PDE抑制剂，己酮可可硷作用较强，可阻止中性粒细胞趋肺，但对COPD尚未作评价。肺泡巨噬细胞主要含PDE4，其选择性抑制剂SB207449正在试验之中。

6、蛋白酶抑制剂

以中性粒细胞为主的炎症细胞激活后，可释放多种蛋白酶，导致气道损伤和肺气肿。α抗胰蛋白酶(αAT)只能用于严重αAT缺乏的病人，且价格昂贵，疗效并不理想。弹性蛋白酶抑制剂ICI200355(肽类制剂)和ONO-5046(非肽类制剂)在动物实验中，无论静脉注射或吸入，均可抑制中性粒细胞蛋白酶所致肺损伤。原用于抗肿瘤的药物苏拉明，近来发现也具有抗弹性蛋白酶、组织蛋白酶G和蛋白酶3(PR-3)的作用。此外，开发中的尚有丝氨酸蛋白酶抑制剂Serpins和重组分泌型细胞蛋白酶抑制剂SLPI，可有效抑制中性粒细胞介导的蛋白分解。

7、前列腺素抑制剂

部分前列腺素和血栓素可介导支气管收缩和黏液分泌。血栓烷受体阻滞剂塞曲司特及环氧合酶抑制剂吲哚美辛、美洛昔康在临床试验中，显示有降低黏液分泌及减轻气道炎症的作用。

8、大环内酯类药物

有独立于抗菌之外的抑制中性粒细胞，可稳定细胞膜。借助这一机制，红霉素能有效地治疗弥漫性泛细支气管炎，使病人支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞减少，弹性酶活性降低。

9、肺泡表面活性物质

可防止小气道闭陷，增强纤毛清除功能，还具有免疫调节作用。吸烟可致表面活性物质减少，吸入外源性表面活性物质可能有益，但作用短暂，价格昂贵。氨溴索在动物实验中可增加肺表面活性物质的分泌，尚待进一步临床验证。

10、其他药物：

①α1-AT补充治疗：仅用于严重的α1-AT缺乏并有肺气肿的患者，但价格昂贵，不推荐用于与α1-AT缺乏无关的COPD患者。

②抗生素：除非治疗感染引起的COPD急性加重和其他细菌感染，不推荐常规使用。

③黏痰溶解剂：虽然少数患者对黏痰溶解剂治疗有效，但总的益处较少，故不推荐广泛使用。

④免疫调节剂：免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。

⑤镇咳药：咳嗽对COPD患者有显著的保护作用，故稳定期COPD患者禁忌常规使用镇咳药。

⑥血管扩张剂：稳定期COPD患者吸人一氧化氮可损害气体交换，与通气-灌注平衡的低氧性调节改变有关，故为禁忌症。

⑦呼吸兴奋剂：如阿米三嗪(almitrinebismesy1ate)，不主张在稳定期COPD患者中常规使用。

⑧麻醉剂：禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。