化脓胆囊结石伴总管结石

化脓性胆囊结石伴胆总管结石属于胆道系统的严重感染性疾病，通常需要紧急医疗干预。该疾病主要由胆道梗阻合并细菌感染引起，常见症状包括右上腹剧痛、寒战高热、黄疸等，可能引发化脓性胆管炎、肝脓肿等并发症。治疗需结合抗感染治疗与解除梗阻措施，必要时行内镜取石或手术引流。

1.病因机制

胆道系统梗阻是核心发病基础，结石嵌顿在胆囊颈管或胆总管下端时，胆汁淤积导致胆道压力升高。肠道细菌如大肠埃希菌、克雷伯菌等逆行感染，引发胆管壁充血水肿及脓性渗出。糖尿病、免疫抑制状态等基础疾病会显著增加感染风险。

2.临床表现

典型表现为夏科三联征：持续性右上腹绞痛、波动性高热伴寒战、进行性皮肤巩膜黄染。严重者可出现雷诺五联征，即上述症状合并休克与意识障碍。实验室检查可见白细胞显著升高、胆红素及转氨酶异常，影像学显示胆管扩张与结石影。

3.药物治疗

需静脉使用广谱抗生素如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等覆盖革兰阴性菌。解痉药物如山莨菪碱可缓解胆绞痛，熊去氧胆酸有助于改善胆汁淤积。药物治疗需在医生监护下进行，不能替代解除梗阻的根本治疗。

4.内镜治疗

经内镜逆行胰胆管造影术是首选方案，通过十二指肠镜行乳头肌切开取石，同时放置鼻胆管引流。对于多发或巨大结石可采用机械碎石、球囊扩张等辅助手段。内镜治疗具有创伤小、恢复快的优势，但需警惕术后胰腺炎等并发症。

5.手术治疗

当内镜治疗失败或合并胆囊积脓时，需行开腹或腹腔镜手术。常见术式包括胆囊切除联合胆总管探查取石、T管引流术。对于高龄或高危患者，可考虑经皮经肝穿刺胆道引流作为过渡性治疗。术后需密切监测肝功能及感染指标。

患者应严格遵循低脂饮食原则，每日脂肪摄入控制在40克以下，避免油炸食品及动物内脏。急性期需绝对禁食，恢复期逐步过渡至清淡流质饮食。定期复查腹部超声监测结石复发情况，糖尿病患者需强化血糖管理。出现发热或腹痛加重应立即返院就诊，延误治疗可能导致感染性休克等严重后果。