肺炎的这些细节，不得不知

在我们的印象中，肺炎（尤其是社区获得性肺炎）患者应该是发热、咳嗽、咳痰，查血常规有WBC/N升高，胸片有明显改变等。诊断是容易的，但肺炎的诊断是有排除标准的，所以不能再对肺炎的诊断掉以轻心，以下我们再总结几点临床上容易忽略的肺炎细节。

1.是胃肠炎，还是肺炎？

假设这样的病例，90岁老年男性，因“恶心、腹泻3天”来院。经过简单查体后，急诊认为是急性胃肠炎，收入消化科，入院后经过对症支持处理，消化道症状明显好转。第3天开始出现明显咳嗽、咳痰伴气促遂为“肺炎”，这个时候有个问题要明确。患者入院时的恶心、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起，或一开始就是肺炎。只不过表现为不典型的消化道症状而已？如果是前者，那么入院后的肺炎则为医院获得性肺炎（HAP）。如果是后者，则为社区获得性肺炎（CAP），鉴于HAP与CAP病原学等方面的不同。鉴别具有较大意义，虽然临床上可能都会用到同一种抗生素。

2.肺炎患者血象一定高吗？

很多老年性肺炎，或者重症肺炎，其血常规中WBC/N没有明显升高。而是正常甚至降低，这不仅不是感染轻微的表现，而可能病情严重的征象之一，CAP的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴细胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致，所以血象不高不是排除肺炎的要素。

3.肺炎治疗后，何时复查胸片？

2016年版CAP指南指出：大多数CAP患者在初始治疗72h临床症状改善。而影像学改善滞后于临床症状，临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像。只有在临床表现持续存在或恶化时才复查胸片或胸部CT以确定肺部病灶变化，事实上，我们判断CAP患者病情是否改善重在临床而非影像学改变。

4.听听CAP患者的湿罗音

理论上只有在溶解消散期才可闻及较明显湿罗音，但由于病理变化过程并非绝对界限。而且同一病变肺叶的不同部位也可呈现不同阶段的病变，还有我们可能早期就使用了抗生素等治疗。所以在CAP病程中，我们是完全可能听不到肺部湿罗音，另外，我们在刚开始治疗时并无湿罗音，等治疗一段时间后，病情改善了。反而出现了湿罗音（溶解消散期），这是合理的，并非异常。