甜甜今年14岁,3个月前无明显诱因面部出现红斑、乏力、肌痛等症状,到医院诊断为皮肌炎,经内服泼尼松治疗3个月后,病情有所好转,但是仍然感到倦怠乏力,腰酸,纳差,四肢抬举困难,于是求诊于中医。
查体:体温37.1℃,双眼睑及周围呈暗红色水肿性红斑,上臂、肩、胸前三角区有类似皮损,但色稍淡红,四肢肌肉疼痛,手举过肩困难,双手握力差,腿不能高抬,步履维艰,手足末端发凉呈青紫色。血象、血沉、尿酸脱氢酶,肌酸磷酸酶均升高。检查:肝功,尿常规正常。脉细数,舌淡,苔薄白。经检查诊断为皮肌炎,辨证分型为脾肾不足,寒湿阻络。治宜益肾健脾,温经散寒,活血通络。
开处方:黄芪、党参、臼术、茯苓、女贞子、菟丝子、山药、丹参、鸡血藤、鬼箭羽、乌梢蛇、秦艽、桂枝、白芥子、白花蛇舌草。
同时继续服用泼尼松,每天40毫克。
甜甜服上方14剂后,复诊:精神食纳好转,但仍感乏力。继续服用1个月后,三诊:病情明显好转,肌痛减轻,手能举过肩,肌力仍差,实验室检查除血沉稍快外余均正常。继续服用上药巩固治疗,泼尼松减量至每天30毫克。
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