胃癌的手术治疗操作要点

胃癌的手术治疗操作要点如下：

(1)按抗癌无瘤原则。开腹探查确定可否行根治性手术，并做好切口保护、胃周血管阻断、胃受侵浆膜面保护等根治手术一切准备。

(2)分离操作自幽门下开始。可用卵圆钳将胃提起，并将横结肠连同大网膜提出腹腔，展平于湿纱布垫上。充分显露幽门下区域。

(3)根部处理胃网膜右血管。胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉的终支，胃网膜右静脉则经胃结肠干注入肠系膜上静脉。这两条血管在幽门下方并不紧密伴行，而是其间有较大的间隙，内含幽门下淋巴结。这组血管的根部处理应先处理胃网膜右静脉。于十二指肠第二段的侧下缘与胰腺的移行部切开后腹膜，潜行钝性分离，显露胃网膜右血管。沿胃网膜右静脉向近心侧分离，直至确认胃结肠静脉干后，于两者交汇处穿线结扎胃网膜右静脉两道。切断该血管后，将淋巴组织推向远心端，再在其内上方觅得胃网膜右动脉，于其根部同法予以结扎切断。

(4)切除大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜。将大网膜从近结肠肝曲处开始自横结肠上分离，连同横结肠系膜前叶一起向上翻起。横结肠系膜前叶剥离的起始点以前述的幽门下血管处理处的后腹膜剥离面为最佳。从此处向左侧潜行钝性剥离较易找准前后叶之间的间隙。大网膜与横结肠之间的分离可使用电刀，向左尽量分离至靠近脾下级的脾结肠韧带。横结肠系膜前后叶之间的分离以钝性分离为主，直至显露整个结肠中血管弓，并将其周围的淋巴及脂肪组织推向切除侧。清除时要非常仔细操作，以免撕破静脉而出血散在、孤立而不易做到整块切除者，可分别单个剔除之。结束此项操作后检查横结肠及其系膜有无损伤，清理术野，将横结肠送回腹腔。

(5)清除肝十二指肠韧带内淋巴结。将胃向下牵引暴露小网膜。近肝处离断小网膜。肝十二指肠韧带前叶亦靠近肝门处切开，钝性向下剥离，直至十二指肠上缘。沿肝固有动脉剪开血管被膜，细心分离其与胆总管之间的结缔组织，清除其内的淋巴结。在此过程中暴露胃右动脉根部并结扎切断，幽门上淋巴结随之被清除。

(6)清除肝总动脉干淋巴结。继续向肝动脉周围游离，注意在不损伤门静脉的情况下分离结扎注入门静脉的胃右冠状静脉，沿肝固有动脉向下剪开被膜继续暴露肝总动脉、胃十二指肠动脉起始部即所谓“T”字形部分，在剪开其被膜时，因较坚韧而厚实的纤维膜内常混有神经组织，剪开时较费力。在此前面常存在有肝总动脉于淋巴结，剔除该组淋巴结时对其周围血管或胰腺组织要仔细分离。

(7)清除淋巴结。将肝十二指肠韧带浅叶的切口沿十二指肠上缘及外侧延长，剪开十二指肠侧后腹膜，将胰头十二指肠向内侧充分松动暴露下腔静脉及腹主动脉前面。注意下腔静脉与腹主动脉间走行的数条粗淋巴管，如有损伤，需进行结扎。清除胰后淋巴结。十二指肠的充分松动，有助于低位十二指肠切除。