直肠癌术式选择及影响因素

直肠癌的手术方法有根治性切除及姑息性切除两种。前者根据肛门情况又分人工肛门、保留肛门括约肌和原位肛门重建术。影响术式选择的因素有：肿瘤的大小及位置、病理类型、分化及浸润程度、距肛缘距离、有无临床转移病灶，以及患者体型、性别、年龄、全身情况、重要脏器功能状况等多个方面。直肠上段癌采用Dixon术式已无异议，对中下段癌是否行保肛术及何种术式需据上述因素具体情况而定。

一般情况下的保肛指征为：

①肿瘤下缘距肛缘5.5cm以上。

②早期癌肿直径小于3cm。

③肿瘤远断端1cm内肉眼未见癌浸润迹象。

④已有远处转移，而局部病原病灶仍可根治切除。

⑤接近肛管癌，但坚决拒绝造口术，可考虑保肛手术。但能否保肛，关键要看术中探查及游离直肠后决定：较早期、低或中度恶性、肿瘤犯直肠周径<1/2时，切缘超过肿瘤下2cm即可；对中度恶性的溃疡型癌，肿瘤侵犯直径周径>1/2，则切缘应超过3cm；对高度恶性、未分化或印细胞癌，则最好切除6cm以上。因直肠弧形位于骶前，充分游离后可延长3～5cm，这时切除肿瘤下缘足够正常肠段后，视肛提肌能否保留及残留直肠长度来定术式：凡剩余直肠>2cm，可考虑低位前切除术；残留肠段在1～2cm时，可试用管状吻合；若此法亦不成功，可改作Parks结肠肛管吻合术或改良Bacon术。

对腹膜反折以下的早期高分化、隆起型癌、直径少于3cm者，可考虑经肛门或括约肌、经骶尾部入路行局部切除术。腹膜反折以下直肠癌有下列情况时需行侧方清扫：

①癌肿侵犯直肠周径2/3以上。。

②癌肿直径大于4cm。

③手术中发现癌肿已侵犯直肠固有筋膜。

④术中发现直肠旁淋巴结已有转移。另外，瘦高型、女性宜做保肛手术；矮胖、男性、青年宜做Miles术，因青年人直肠癌易早期出现转移，恶性程度一般较高；老年人、全身情况差、肿物固定或已出现远处转移时，宜行姑息手术或肿瘤近段肠造口以解除梗阻。

直肠癌术式种类繁多，基本可分为三大类：

①经腹会阴联合切除(或扩大)、永久性腹壁人工肛门，如Miles术等。

②保留肛门括约肌的直肠癌切除(或扩大)，如经腹前切除腹膜外吻合术、拖出术，经腹骶联合切除术等。

③经腹会阴联合切除(或扩大)、原位肛门重建术，如股薄肌原位重建、席氏手术、球海绵体原肛重建术等。