病毒性肺炎的诊断

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，2003年流行性的严重急性呼吸道综合征(SARS)、高致病性禽流感病毒(H5N1)和2009年甲型H1N1流感大流行逐渐使我们认识到病毒在社区获得性肺炎中的重要性。随着聚合酶链式反应(PCR)、影像学等技术的进一步发展，对病毒性肺炎的诊断以及治疗提供了更为精准的目标。

病因诊断：聚合酶链式反应(PCR)占优

传统实验室诊断方法包括对呼吸道标本，如上呼吸道标本鼻咽拭子、抽吸物和下呼吸道标本痰的病毒培养和免疫荧光法抗原检测，以及急性期和恢复期双份血清的抗体检测。尽管检测技术不断进步，社区获得性肺炎病因研究依然面临一些挑战。采集急性期及恢复期双份血清，具有特异性强、重复性好、准确率高等优点，为临床病毒学研究不可或缺的手段。但等待结果耗时，一般用于回顾性诊断。

来自上、下呼吸道的不同标本，如鼻咽抽吸物、灌洗液和鼻咽、鼻和咽部拭子、痰或诱导痰、支气管吸出物、肺泡灌洗液和组织均可用于社区获得性肺炎的病因诊断，对于病毒性肺炎，标本类型不同，病毒的检测结果可能不同。尤其对于儿童，以往研究认为鼻咽抽吸物最适合用来进行病毒检测，因为该标本包含了鼻部和鼻咽部粘膜成分，在呼吸道感染的儿童中，粘膜标本95%可发现呼吸道病毒。但是采集抽吸物的过程令患者非常不舒服，而且需要吸引装置。

与传统诊断方法(病毒培养、抗原检测以及急性期和恢复期双份血清的抗体检测)相比，PCR技术使呼吸道病毒感染的检测敏感性提高了2～5倍。这种技术尤其有利于成年人和老年人病毒性肺炎的病因诊断，因为这些患者鼻咽部的病毒载量比儿童低。进一步讲，一些呼吸道病毒仅仅容易通过PCR方法检测出。目前，发展了数种多重PCR技术，可同时检测到15种不同的病毒，正逐渐成为呼吸道病毒检测的标准方法。

临床诊断：结合白细胞+影像学

尽管成年人病毒性肺炎发病率在增高，但仍然是以儿童最多见，尤其是2岁以下的儿童。根据英国胸科协会推荐，若儿童体温高于38.5℃，呼吸频率大于50次/分，胸部运动减弱提示细菌性肺炎;而喘息、体温小于38.5℃和显著胸部运动减弱提示病毒感染。然而，具备细菌性肺炎的典型表现(如突然起病、高热、寒战以及胸片提示大叶性肺浸润等)的患者仅仅为其中的一部分，部分病毒性肺炎和细菌性肺炎患者的临床症状和体征变化很大而且相互交叉，因此，仅仅依靠这些提示有时仍难以做出最终判断。

白细胞计数在病毒性和细菌性肺炎具有的鉴别诊断意义，细菌性肺炎患者白细胞多数升高，而病毒性肺炎患者计数正常或偏低。目前发现降钙素原(PCT)能帮助诊断细菌性感染并且指导抗感染治疗，细菌感染后6～12小时内PCT升高，感染控制后PCT逐渐下降。肺炎患者，PCT浓度大于0.5ug/L支持细菌感染，重复低水平表明细菌性感染可能性小。

美国的胸科协会推荐社区获得性肺炎的诊断应当建立在胸部影像学基础上，间质性浸润通常提示病毒性肺炎，而肺泡性浸润提示细菌性感染。然而，细菌和病毒单独感染或混合感染可导致很多不同的影像学改变，这些改变仅在一些特殊的病例中可以帮助确定肺炎的病原体。病毒性肺炎多叶受累报道较多，在没有任何细菌感染证据的成年人中，胸部CT表现为树芽征、多灶性实质变以及弥漫性毛玻璃样浸润影。

总的来说，尽管任何一个指标单独使用没有足够的敏感性和特异性，但是组合指标在鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎中可能发挥重要作用。