反流性食管炎的诊断

反流性食管炎(ＲＥ)的研究在我国起步较晚,内镜及病理诊断标准也存在混乱现象,致使论文结果无法相互比较,药物的疗效标准也不统一,难以综合。尽管分级标准在国际上尚未达成统一,但就目前状态,先制定我国的试行方案,仍是十分必要的。
1国际上ＲＥ的内镜诊断标准及其分级概况:
在1994年以前,国际上部分采用1978年ＳａｖａｒｙＭｉｌｌｅｒ的分类标准[1],将ＲＥ分为4级,Ⅰ级中又分为2个亚级,实际上等于5级,这一标准是在胃镜尚未发展完善的时期所制定,且显示的病情皆较晚,但其分级却是以病理变化的充血、糜烂、扩展方向、溃疡最终形成瘢痕挛缩、食管狭窄及修复形成的Ｂａｒｒｅｔｔ上皮的几个阶段为基础的。
日本食管炎研究会于1973年制定的分级分为色调变化型、糜烂溃疡型、隆起肥厚型,按此分级,大部分病例都处于糜烂溃疡型,而轻度的病理组织学变化与内镜分型时有不同。在经历了多年的内镜发展和完善之后,1994年世界消化会议上提出了洛杉矶分类,基于可重复性强而成为具有普遍临床意义的分类,通称为洛杉矶分类(ＬＡ)[2],共分4级,Ａ级长不超过5ｍｍ;Ｂ级至少1处>5ｍｍ且互不融合;Ｃ级至少1处有2条破损且互相融合;Ｄ级融合成全周的黏膜破损;而将有无溃疡、狭窄Ｂａｒｒｅｔｔ记在附记中;在这一分类中不采用糜烂、溃疡的病理学名词,而使用了黏膜破损(ｍｕｃｏｓａｌｂｒｅａｋ)这一新的概念,认为糜烂、溃疡在肉眼下难以区分,但发红、充血与糜烂、溃疡在肉眼下应该能鉴别出来,尤其应用了Ｌｕｇｏｌ液喷洒更易于鉴别,而长度5ｍｍ与>5ｍｍ者在病理和病情上有多大区别,肉眼识别能否将5ｍｍ与6ｍｍ分别的如此准确,有的发红是愈合的再生上皮,碘染变成浓褐色,而充血的发红却不着色,这种已近愈合的病变与正处于糜烂上皮有破损的病变两者是可以区别的,在洛杉矶分类中未能体现出来。

日本也提出了一系列ＲＥ分级标准,如1973年食管炎研究会指定了规约,1995年大津又提出修改意见,直至1996年又重新修订了东京方案,他们仍沿用以病理改变充血、糜烂、溃疡、狭窄的4个阶段为基础,分出5级(表1)。1级的发红应是碘染后不着色,以此与再生上皮相区别,发红及白色这一级别是为了提高早期诊断和敏感性,附记内容与ＬＡ分级相同,不将再生上皮的发红列为黏膜破损及糜烂之中,而设0级是为了观察治疗效果,问题是在长度记载5ｃｍ、5～10ｃｍ、>10ｃｍ是否能如此准确,黏膜发红、白色混浊也会受操作者的主观判断上有差别,因而会使重复性下降,而此分类中将糜烂、溃疡并列,忽视了糜烂与溃疡的病理学上程度的不同。
表1食管炎的东京分类(1996年)
0级无食管炎所见
1级发红或白色混浊。

2级糜烂溃疡在齿状线上5ｃｍ以内,无融合者
3级糜烂溃疡距齿状线5ｃｍ～10ｃｍ,可见有融合者(但未及全周)
4级糜烂溃疡距齿状线超过10ｃｍ,有融合(呈全周状)

附记:Ｂａｒｒｅｔｔ:有或无,长度;狭窄:有或无,直径2我国过去的分级标准:中华医学会消化内镜学会与内镜杂志曾共同在通化会议上制定了标准[3],当时考虑到国人的习惯使用轻、中、重的分级,也考虑到病理基础是充血、糜烂、溃疡、瘢痕这一过程,以及病情的纵横向发展,将狭窄、短缩、Ｂａｒｒｅｔｔ列为附记的并发症之中,然并未被国内学者所重视。
3我国现在的分级标准:中华医学会消化内镜学会1999年8月在烟台专题研讨会上重新制定了ＲＥ的诊断及分级标准[3]。这一标准在充分分析了国际标准的优缺点后,本着既要简单易于掌握,操作者的重复性高,避免受操作者主观因素影响和病情的纵横发展,且能与国际上标准相接轨,又要以病理学为基础而制定,同时也考虑到疗效评定积分的标准,可以说是一个比较全面的诊断标准。据国人习惯也可分为轻、中、重3级,尽管如此,仍然存在一些问题有待于将来解决。如内镜下对发红与糜烂不加以区分(按黏膜破损概念,这一矛盾如何解决),而病理组织分级诊断标准中却将此分出由轻度(Ⅰ)到中度(Ⅱ),如何区分上皮再生的发红与炎性发红,在分级中又如何决定孤立的一个溃疡的分级,这些在分级中也比较笼统,如何提高敏感性也有待于解决。

总之,不存在矛盾和不解决矛盾就不会前进,希望国内同道既能遵循这一分类,也为这方面的研究提供更多的资料。