明确肝硬化的诊断思路

肝硬化是一种对患者生命危害性非常大的恶性慢性疾病，肝硬化由于临床诊断与肝硬化病理诊断一致性相差较大，因此，临床上难以对早期肝硬化作出准确诊断，并且很多人一般诊断肝硬化时多为晚期肝硬化。因此，肝硬化的早期诊断很重要，明确肝硬化的诊断思路很有必要。只有正确的认识疾病的发生和症状表现，才能够做好治疗工作。

1、病人有无肝硬化?

对于失代偿性肝硬化，即已发生腹水、肝性脑病、消化道出血等严重并发症者，临床很容易做正确诊断。这些病人常有肝功能衰竭及门脉高压的典型症状、体征及有关实验室检查异常，如：腹胀、乏力、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水症或腹部移动性浊音，外周血白细胞及血小板计数明显减少、凝血酶原活动度降低、血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，胆红素>35mol/L，AST>ALT，B超或CT可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样，门静脉增宽(内经>1.4cm)、脾脏增大(脾门厚度>4cm)等表现。

对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重并发症者，诊断较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。其血清白蛋白和胆红素可仍在正常范围内，但血清AST>ALT,血小板可有不同程度的下降;B超或CT检查可发现肝脏表面不光滑、门静脉内径增宽、脾脏增厚;胃镜和食管钡餐造影检查可见食管胃底静脉曲张。通过对这些资料进行综合分析一般可做出诊断。

有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，而肝活检病理学显示已有典型的肝硬化结节形成。也有个别病人已出现门脉高压的表现如食管胃底静脉曲张，但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，这可能病变不均一或和肝活检取材过小有关。在这种情况下还应当考虑病人是否为非肝硬化性门脉高压(如先天性肝纤维化、布加综合征等)，尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。

2、病因为何?

根据详细的病史、血清病毒学标志物、生化指标(血清转氨酶、碱性磷酸酶和转肽酶、球蛋白水平)、免疫学指标(免疫球蛋白水平、特别是各种自身抗体检查)、血清铜蓝蛋白、角膜K-F环及24小时尿铜、血清转铁蛋白饱和度、血清1抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，尽可能作出病因诊断，一边给于相应的有效病因治疗。

3、肝硬化为活动性或静止性?

两者主要依据根据肝脏炎症活动情况进行区分。在活动性肝硬化，慢性肝炎的临床表现依然存在，其血清ALT升高，血清病毒水平往往也较高;在病理学上可见肝硬化结节形成，但仍有较明显的炎症坏死。在静止性肝硬化，血清ALT正常，血清病毒水可能不高;在病理学上肝硬化结节已完全形成，无明显炎症坏死。

4、有哪些并发症?

肝硬化的诊断一旦确立，还应作系统检查以全面了解病人有无食管胃底静脉曲张、有无腹水，如有腹水还应注意有无自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征。还应注意病人有无轻微的肝性脑病，是否并原发性肝癌等。

5、病人的肝功能储备如何?

因为肝硬化病人的预后及各种并发症的病死率及一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，因此对病人进行肝功能分级非常重要。文献中有多种对肝硬化患者进行肝功能进行分级的方法，但应用最为广泛者仍为1973年英国King’sCollege的外科医生Pugh等人改良的Child分级方案，简称Child-Pugh分级。许多研究发现这一分级能比较好地对判断预后特别是预测外科手术的病死率。

温馨提示：目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展，甚至减少肝癌的发生，但需长期持续用药。心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用，骤然停药可致反跳性大出血不主张长期应用一些“保肝降酶”药，特别是代偿期肝硬化。更不要相信某些江湖医生的所谓“根除治疗”。某些活血化淤中药对肝纤维化有一定作用。只有原位肝移植是治疗终末期肝硬化的有效方法。

【参考文献：《肝炎肝硬化》《专家解答肝硬化》《临床肝病诊断与治疗》】