勃起功能障碍的病因是什么，怎么分类？

阴茎勃起功能障碍(erectiledysfunction，ED)是指阴茎持续(至少6个月)不能达到和维持足够的勃起硬度以获得幸福的性生活。本病早先在西方被称之为“性无能”(impotence)，我国称之为“阳萎”或“阳痿”。

一、勃起功能障碍的流行病学

由于历史原因，即传统上人们对性问题还是有所避讳，因此相关研究起步晚，只在近20年才有较大的发展。ED暴露性差，并不威胁生命，并且又涉及个人的隐私，同时又受文化、宗教、道德传统等社会因素的影响，不是所有患者都能够就诊，也不是所有患者都能够坦诉自己的病情。进行流行病学调查必须明确疾病的概念，由于ED的概念不统一，其结论无可比性。还有是对象和方法欠统一，诊断和评价标准欠统一，选择不相同的人群，采用不相同的调查方式等等，其结果不一样。

1、一般人群中ED的碍患病率

患病率是指某个时间某人群中某疾病的例数与该人群同期平均人口之比;发病率是指某个时期(一般为1年)某人群中某疾病新发例数与该人群同期平均人口之比。ED患病率与年龄相关：30岁以下0.20)。但吸烟对某些危险因子(包括疾病和药物)有放大作用。酗酒：Lemere报告17000名饮酒37年以上者，8%有ED，且戒酒多年后仍有半数未能恢复勃起功能。Whalley报告54%慢性酒精中毒者存在ED。吸毒：国内杨良报告吸食海洛因者阳痿患病率为32.2%。有人因相信大麻、鸦片、海洛因等毒品能增强性能力而吸毒，实际上长期吸毒发生ED的可能性很高。

(6)外伤、手术或其它医源性因素与患病率：脊髓损伤或手术：骶上ED发生率为5%～8%，骶及其以下ED发生率为60%～80%，骨盆骨折合并尿道外伤ED发生率为50%～60%，经腹会阴直肠癌根治术ED发生率为60%，腹膜后淋巴结清扫术、主动脉重建术、前列腺癌盆腔放疗等也可发生ED。当然，在此类ED患者，也不能忽视心理因素的作用。泌尿外科手术：泌尿外科手术与ED关系也十分密切。前列腺癌根治术患者ED发生率为90%以上，而保留神经的术式发生ED的机会降至15%～30%;TURP术后部分或完全ED的可能性是14.6%和2.9%;耻骨上前列腺摘除和TURP术后ED患病率为10.4%和14.3%，二者无明显差异。外科医师应不断改进术式、提高手术技巧，预防医源性ED的发生。

二、勃起功能障碍的病因及分类

勃起功能障碍(ED)的病因十分复杂，因此，认识ED就必须对其病因进行分类。随着病因的不同，ED的特点也不同，根据病因可将ED进行分类。

1、心理性勃起功能障碍

如果配偶日常关系不协调，性刺激不适当或不充分，以往有不良的性经历，存在影响性刺激和性兴奋反应的抑制或分散性心理因素，则可能破坏正常的性活动反应，导致性功能障碍。

(1)配偶之间感情不协调：配偶之间不和睦、不交流、不忠贞，甚至相互厌恶，必然导致性生活不正常。47%的男性和他们当中68%的配偶都认为造成性障碍的原因是情感不和。Mehler直接研究了性爱和勃起障碍的关系，发现长期在无爱的条件下性交，正常性反应过程不能完成，可导致勃起障碍。

(2)性刺激不适当或不充分：男性在性交过程中得不到适当和充分的性刺激，便产生不了足够的性兴奋使阴茎勃起。某个体要求的刺激方式可能不同。有些成年男子要求直接强烈的触摸使阴茎激发勃起，而一般人依靠思维或幻想便可达到相同效果。适当和充分性刺激十分必要。

(3)不良的性经历：宗教信仰、父母的性观念、阅读与性有关的书籍和窥见的性事件均可构成各种各样的性经历。早期性体验对个体似乎起异常重要的作用，儿童在成长过程中所受到的家庭对性的态度以及人与人之间的关系，特别是家庭关系的干扰，可能对以后的性活动带来不利影响。对手淫史的负疚感和早期性行为受到嘲弄后的羞辱感，构成创伤性性经历，某些人因此而难以自拔。性障碍也在一些有特殊经历的个体中产生。曾体验过勃起失败的男性由于心理创伤，即使在温馨的气氛中也不会主动，哪怕是亲吻。

(4)抑制因素的影响：在工作、社会、家庭压力下，许多人出现生理、情感的症状和ED。对压力的易感性和个体差异决定其症状的轻重。焦虑和抑郁是心理性性功能障碍的主要因素，对疾病、怀孕、亲密行为、射精的恐惧及厌恶配偶或普通的女性，幼年所受教育形成的性罪恶感是常见的抑郁原因，可导致ED;焦虑和抑郁同时存在时，更易促发勃起失败。

(5)器质性勃起功能障碍的心理反应：因外伤、疾病、药物、衰老出现器质性勃起功能障碍，可引起继发性心理的异常。

2、内分泌性勃起功能障碍：

内分泌异常可引起ED。有报道不同年龄组勃起功能障碍病人血清性激素异常的内分泌性ED的发生率为16.1%。

(1)性腺功能减退症：男子性腺(睾丸)分泌的睾酮是阴茎正常生理性勃起的一个重要因素，任何导致血睾酮水平降低的疾患几乎不可避免地使勃起功能受损。睾丸功能受下丘脑一垂体性腺轴的调节。下丘脑脉冲性释放促性腺激素(GnRH)，刺激垂体前叶脉冲性释放促黄体释放激素(LH)和卵泡刺激素(FSH)。LH刺激睾丸的间质细胞分泌睾酮。睾酮可反馈作用于下丘脑和垂体而抑制LH释放。故该轴系的任何异常，都可引起睾丸功能障碍并导致勃起功能障碍，临床上将性腺功能减退症分为原发性和继发性性腺功能减退症两类。原发性性腺功能减退患者病变部位在睾丸，其血清睾酮降低，伴有血清LH或(和)FSH升高，故又称高促性腺素性性腺功能减退症。这类病人大多有严重的不可逆转的睾丸功能损害。先天性因素有克氏综合征及Noonan、双侧无睾症;后天性因素有腺体中毒、腺体损伤、全身性疾病等。继发性性腺机能减退患者病变部位在下丘脑或垂体，血清睾酮降低，LH和FSH也降低，故又称为低促性腺素性性腺机能减退。先天性因素有选择性GnRH缺乏症、选择性LH缺乏症、先天性低促性腺素综合征;后天性因素有损伤(创伤、梗塞性疾病、肿瘤、手术、放疗等)，外源性或内源性激素(雄激素、雌激素、糖皮质激素、生长素、甲状腺素)过多、高催乳素血症(特发性、药物性、肿瘤)等。

(2)甲状腺疾患：甲状腺素异常可以改变下丘脑-垂体-性腺轴，引起勃起功能障碍。甲状腺功能亢进患者体内雌二醇分泌量增加及其代谢产物的清除减少，使血清雌二醇水平升高和睾酮对HCG的应答减弱。甲亢病人性欲减退可能与甲状腺素的高代谢作用和循环中雌二醇升高而抑制间质细胞功能有关。此外，甲状腺功能减退者也可发生性功能障碍，这类病人血清睾酮水平降低，睾酮代谢为苯胆烷醇酮。由于促甲状腺素释放激素(TRH)反馈调节，或对内源性TRH的反应增强，血催乳素增高的原发性甲状腺功能减退者，也可发生勃起功能障碍。

(3)其他内分泌疾患：肢端肥大症者血清生长素水平升高，50%的病人性欲和性能力减退，其血LH降低，LH对GnRH的反应减弱，提示下丘脑一垂体功能不全。肢端肥大症患者血清催乳素升高可部分地解释其性腺功能障碍的原因。柯兴综合征病人血清皮质醇水平升高，抑制LH分泌，并使血清睾酮水平下降，也可造成继发性睾丸功能衰竭。

(4)雄激素合成减少或作用不全：几种罕见的遗传疾病由于酶的缺乏，使睾酮合成减少，以致出生时生殖器畸形或男性化不足。5-α还原酶异常或缺乏雄激素受体可造成雄激素耐受。雄激素耐受综合征临床表现可从仅仅不育到假两性畸形。雄激素活性障碍者可表现完全或不完全的睾丸功能丧失，从而引起勃起功能障碍。

3、神经性勃起功能障碍

大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变可引起ED，由于损伤的部位不同，其病理生理学机制也不同。

(1)脊髓和中枢神经系统疾病：脊髓和中枢神经系统许多疾病常常并发ED，ED仅是中枢神经系统广泛病变所致多种功能障碍之一，这些功能异常通过多种途径对性功能产生影响从而引起ED。脊髓水平的疾病如脊柱裂、椎间盘突出、脊髓空洞症、肿瘤、脊髓痨、多发性硬化等可影响传入与传出神经通路，导致勃起功能障碍。而大脑水平的疾病如脑血管意外、帕金森病、肿瘤、癫痫、早老性痴呆等可能引起下丘脑中枢功能紊乱，或脊髓中枢过度抑制而引起勃起功能障碍。

(2)脊髓外伤：脊髓外伤引起的ED取决于损伤的程度及损伤部位。上段脊髓完全损伤后，95%的病人有勃起能力(反射性勃起);而下段脊髓完全损伤的病人，仅25%的人能保留勃起功能(心理性勃起);但是，若为不完全损，两组90%以上的病人保存有勃起能力。目前认为胸腰段交感神经通路可能传送心理性勃起的冲动，由于只有25%的下段脊髓完全损伤病人通过交感通路获得勃起，显然骶段副交感神经元是最重要的勃起中枢。

(3)周围神经病变：骨盆骨折、直肠、膀胱、前列腺手术可能损伤海绵体神经或阴部神经，破坏神经通路，均可导致勃起障碍。周围神经病变如糖尿病、慢性酒精中毒、维生素缺乏等也可以引起的神经病变，可能影响海绵体神经末梢，致神经递质缺乏。躯体感觉神经损害造成的感觉障碍性勃起功能障碍可有正常的夜间勃起，且开始时对性刺激反应正常，但不能维持坚硬勃起。而副交感径路损害引起的自主性勃起功能障碍则所有类型的勃起均受损。