腹腔镜胃癌根治术步骤是什么

自1997年Goh等将腹腔镜技术应用于胃癌根治术以来，经过10余年的积累，腹腔镜胃癌根治在技术上已趋于成熟。但是，由于解剖上以及技术操作上的复杂性，腹腔镜在胃癌根治术的临床普及程度还远不如腹腔镜结肠手术。腹腔镜胃癌根治术步骤如下。

1)由下而上。即从分离胃结肠韧带开始，沿胃背系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙向上分离，达胰腺下缘后处理幽门下区(第6组淋巴结)，再越过胰腺表面达胰腺上区域清扫第5、7、8、9、11组淋巴结。由下而上的分离次序可以使胃逐步游离，相关区域不断获得暴露。

2)三个区域，三个层面。在由下而上的解剖过程中，分离步骤大体上可分为胰腺下区、胰腺前区和胰腺上区，三个区域的分离层面不同，有不同的解剖标志，胰腺则处于三个区域的中心位置。

在胰腺下区，打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle's干得以显露，分离层面则进入胰腺(后)筋膜深面。从胚胎学上讲，胰腺前、后筋膜来源于胃背系膜后层，在胰腺下方与横结肠系膜前叶融合。沿Henle's干紧贴胰腺向右侧分离则可显露胃网膜右静脉，继而显露胃网膜右动脉，而分离层面则从胰腺下方的胰腺(后)筋膜深面转向胰腺前方胰包膜深面胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜之间。

在胰腺前区，胃十二指肠动脉是分离的主要标志，沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离，胰包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起，直至胰腺上缘达胰腺上区。

胰腺上区是胃癌根治淋巴清扫的难点所在。一方面，此处有腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃后血管、冠状静脉等重要血管，使得分离时很容易出血;另一方面，此区域的分离需要跨越胃背系膜，进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt's间隙，在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左、右膈脚。