直肠癌手术如何预防复发转移

在我国，直肠癌约占结直肠癌的百分之60，根治术后5年生存率达百分之50到60。治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。局部复发可能是在直肠癌手术后近期死亡的一个主要因素，约百分之80的患者死于局部复发而无远处转移。文献报道直肠癌局部复发率在百分之12.7到31，可见预防直肠癌根治手术的局部复发，对提高直肠癌的生存率有重要的临床意义。

彻底根治性切除肿瘤及淋巴清扫是预防直肠癌术后局部复发的关键

直肠癌术后局部复发除与肿瘤本身病理类型、肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小、部位、淋巴结转移及分期等主要因素有关外，手术过程中的操作对肿瘤复发起着重要的作用。术后局部复发率为百分之15.7[腹会阴联合切除术(APR)复发率百分之16.9，保留肛门低位前切除术(LAR)复发率百分之14.3，我们体会要降低直肠癌术后局部复发率，彻底根治性切除肿瘤和淋巴结清扫是非常重要的。

低位直肠癌Miles术后会阴复发率高的原因之一是根治性切除肿瘤范围不够。很多医院作Miles手术，会阴切口仅沿肛周、肛管、直肠壁切除，直肠旁盆腔组织未清扫，手术结束将会阴创口缝合，患者出院时会阴创口一期愈合，这实际上大大增加了会阴局部复发的机会。另外，低位直肠癌用肛旁肌肉替代括约肌作肛门成形，由于切除肿瘤范围不够，经实践证明增加了局部复发率，亦是不可取的。考虑外科手术操作技术的影响起着决定性的作用，作者认为有以下几方面问题需在手术过程中注意，以避免由此引起的会阴、盆腔局部复发。低位直肠癌尤其侵及肛管或肛管癌，肛门及直肠周围组织的切除范围对会阴部肿瘤复发的影响至关重要。会阴部皮肤切口的范围：坐骨结节至肛缘连线中点为皮肤切口的两侧标志，前方切缘应在阴囊系带根部至肛缘连线中点(女性为阴唇后联合至肛缘中点)，后切缘在尾骨尖部。以上标志形成以围绕肛门的椭圆形皮肤切口，切开皮肤后须沿切口斜行向两侧潜行尽可能多地切除皮下脂肪，这样才能保证手术切缘距肿瘤至少3cm以上，并切除肛周淋巴引流区域组织。

对直肠侧韧带、肛提肌及肛门尾骨韧带应尽可能靠近盆壁切断，尤其是位于肿瘤基底部周围组织，更应扩大切除范围。这样连从腹腔分离的直肠和直肠系膜完整切除的直肠癌腹和会阴根治标本，形成会阴部缺损。作者的经验是Miles术后会阴切除后形成的缺损区，至少应容下术者拳头大的空间，绝不可期望会阴部创口一期愈合而保留过多的肛周皮肤及皮下组织，若仅沿肛周作一小圆形切口，沿直肠壁切除很少会阴及盆腔周围组织，这样就失去了Miles手术的根治意义，并埋藏了术后会阴复发的祸机。

直肠癌根治术在盆腔分离是应用锐性分离完整切除直肠系膜，即“直肠系膜全切除”(TME)的手术原则，不但对于中上段直肠癌，而且对低位直肠癌腹会阴切除，降低局部复发率亦具有重要意义。所报道的152例按TME原则施行的根治性前切除术，其中42例肿瘤远端切除小于或等于1cm，术后无复发，110例远端切除超过1cm者中仅4例复发，表明降低局部复发率的关键不在于切端的长度，重要的是直肠系膜切除的范围。