细菌性肺炎及其他病原体所致肺部感染肺炎

细菌性肺炎

一、肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（SP）引起的肺炎，通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。

【病因和发病机制】

SP为革兰染色阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。以第3型毒力最强，是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用.

【病理】

病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。

【临床表现】

1、症状：有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛,体温在数小时内升至39～40℃,痰铁锈色。

2、体征：急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。重症病人有肠胀气。

【并发症】严重脓毒症或毒血症病人易发生感染性休克。

【实验室和其他检查】

1、重症肺炎应做血培养。

2、如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

3、胸部影像学检查：消散期，炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征。老年肺炎容易吸收不完全，形成机化性肺炎。

【诊断】病原菌检测是确诊本病的主要依据。

【治疗】

1、抗菌药物治疗：首选青霉素，对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

2、支持疗法。

3、并发症的处理：经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病患者，急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰,可早期出现循环衰竭。并发肺脓肿、脓胸等。

【病因和发病机制】

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌）、凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）致病物质主要是毒素与酶，金黄色葡萄球菌凝固酶为阳性,是化脓性感染的主要原因。

【病理】产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸。

【临床表现】

1、症状：急骤起病，寒战、高热、胸痛，浓痰，体温多高达39～40℃，毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。老年病人不典型。

2、体征：早起可无，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行。其余相应体征（脓胸、气胸、实变、干湿啰音）。

【实验室和其他检查】

1、胸部X线检查：形成空洞，液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。

【诊断】细菌学检查是确诊的依据。

【治疗】

金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达90%左右,选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素,苯唑西林钠、头孢呋辛，联合氨基糖苷类如阿米卡星。MRSA则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等。

其他病原体所致肺部感染

一、肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（MP）引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。主要见于儿童和青少年。

【病因和发病机制】

可累及间质，肺泡壁等。MP感染后IgE反应亦见增强，可出现IgE介导的超敏反应,促使哮喘病人的急性发作。

【病理】

支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。

【临床表现】

有潜伏期，起病缓慢，乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，可伴鼻咽部、耳部疼痛、淋巴结肿大，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重,持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现，有人出现斑丘疹、红斑。

【实验室和其他检查】

1、白细胞：以中性粒细胞为主。

2、2/3的病人冷凝集试验阳性，滴度≥1：32,IgM抗体≥1：64,或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊。

3、X线检查：呈节段性分布，以肺下野为多见。

【治疗】

大环内酯类抗生素为首选，红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类,如左氧氟沙星。支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。

二、肺炎衣原体肺炎

【临床表现】早期：上呼吸道感染症状，与支原体肺炎颇为相似。

【治疗】大环内酯类抗生素为首选

三、病毒性肺炎

【病理】细支气管炎。多为间质性肺炎,大量单核细胞浸润。透明膜形成，可见病毒包涵体。

【临床表现】与支原体肺炎的症状相似。但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出。

【实验室和其他检查】

1、白细胞以单核细胞居多。

2、胸部X线检查：肺纹理增多,磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

【治疗】利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷、金刚烷胺。