肺炎的影像诊断和鉴别诊断

急性肺炎鉴别。根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。

X线平片对于肺炎的价值

可确定肺内有无病变可确定病变部位可确定病变范围，了解病变动态变化了解有无合并症观察治疗效果和判断预后。

肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。

CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。

人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。

SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值，可以提高图像质量，可以防止交叉感染。

一、人禽流感影像学表现

1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。

随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。

病人1：9岁女孩。表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常（图A），第二天死亡。

2.病变形态

病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。

病人1（图A）：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。

3.病变部位

病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。

早期表现

早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。

进展的病例

重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。

4．影像的变化速度

发病初期：

肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可单发或多发。

进展期：

病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。

吸收期：

一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可维持较长时间。

病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的27.5%临床表现：发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适病理：支气管及细支气管的炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.

4.X线表现：

肺纹理增重,模糊，局限或广泛的的片状模糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。可位于肺野的内带、中带和外带。单发或多发,中下肺野多见。

CT表现

片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗、网状阴影及K氏B线。

男,53岁,14日受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,

三、ARDS

ARDS是多种原因引起的临床综合症。重症的人禽流感肺炎可引起ARDS，

需要对其X线表现有充分的认识。

ARDS的典型影像表现

为肺内弥漫性的肺泡实变影像。在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状模糊阴影。病变进展：较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度，有的病例在肺野外围部分布较明显。广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白肺”。可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。

ARDS

男60岁肾衰多脏器功能衰竭

ARDS的合并症

呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。

病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。

ARDS应当与肺水肿鉴别

肺泡性肺水肿

病变于肺的中心部或基底部。在直立位呈明显的基底分布趋势。

肺水肿

肺泡性肺水肿在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影

四、X线胸片的诊断价值

人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需要病原学检查。X线平片是最先发现病变的方法，在病原学诊断之前，要充分利用X线检查的作用。

（一）X线胸片诊断困难的原因

X线胸片的诊断困难主要见于两个方面：

1．在没有认识流行病学史的前提下，人禽流感肺炎往往被诊断为普通肺炎，由于病变初期多为局限病灶，最常误认为的是大叶性肺炎。

2．当有与死禽接触史者，普通的肺炎可能被诊断为人禽流感肺炎，例如湖南上报的1例，但最终除外本病。

（二）充分发挥X线胸片诊断对于本病的作用

影像学检查可以较早地发现病变，并提供鉴别诊断的可能范围。根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合，提出诊断意见。包括：除外诊断，或提出本病可能性。

1．根据病变的形态

肺炎的影像鉴别诊断

2．动态变化

仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：

（1）肺内影像动态变化快，

（2）迅速进展为弥漫病变，

（3）较快出现ARDS。