凶险型前置胎盘的期待治疗

随着临床剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发生率亦明显增高。就目前国内外临床诊疗进展，建议对于孕周较小，胎儿发育不成熟，一般情况稳定的凶险型前置胎盘孕妇行期待治疗，其中包括抑制宫缩，促胎肺成熟，纠正贫血，加强胎儿宫内检测，适当延长孕周，择期剖宫产终止妊娠，改善母儿预后。

1993年由欧洲学者Chattopadhyay等首先提出凶险型前置胎盘(perniciousplacenta previa)，其定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘发生率也明显增高。同时，近年来研究发现，随着剖宫产次数的增加，其再次妊娠凶险型前置胎盘发生率也随之增加。尽管凶险型前置胎盘的病因尚不明确，包括多次妊娠(≥3次)、多次人工流产(≥3次)、多次刮宫操作(≥3次)、剖宫产手术及试管婴儿的多胎妊娠。

1、凶险型前置胎盘期待治疗的适应证

期待疗法适用于胎儿尚未成熟，出生后不易存活，而阴道出血不多的患者。根据2011年英国皇家妇产科学院(RCOG)关于前置胎盘治疗原则，指南建议孕妇从孕28~32周住院待产。尽管国外大部分学者认为，对于前置胎盘孕妇在首次出现阴道出血情况前，病情稳定者可院外随访，但由于凶险型前置胎盘产前各种不确定因素的存在和临床对于母儿安全性方面数据的局限性，以及我国目前医疗水平和患者依从性等多方面考量，我们推荐孕妇在中晚孕期入院待产，对于可能出现的突发情况如产前大出血、胎儿窘迫等有足够的时间和医疗资源制定治疗方案。

2、凶险型前置胎盘期待治疗具体内容

期待治疗的前提必须是就治于医疗资源充足的综合性医院，其中包括有足够的血制品，有新生儿的救治能力，可实施介入治疗及对凶险型前置胎盘有丰富治疗经验的妇产科医师。与一般性前置胎盘类似，对于没有产前出血的凶险型前置胎盘患者不应使用药物，仅密切观察更为合理。对于少量阴道出血患者，应绝对卧床休息，建议侧卧位，血止后可适当活动，保持大便通畅，适当使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟;对于反复出血患者，需酌情使用抗生素预防感染等。

抑制宫缩治疗不主张预防性用于没有阴道出血的孕妇，适用于临床上少量出血患者，目前国内多选用硫酸镁及盐酸利托君。但是，国外临床上认为，β受体激动剂有显著的临床副反应，其剂型和剂量的选择有待临床考证。硫酸镁干扰其与细胞内钙的结合，减少去极化的频率，镁离子亦可与钙离子竞争，使钙离子不能进入细胞内，而抑制宫缩达到止血的效果，同时硫酸镁的应用可改善医源性早产儿颅神经损伤的预后。利托君选择性作用于平滑肌胞膜受体，激活腺苷环化酶，致环磷腺苷增多，抑制钙释放，肌细胞浆钙含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋白结合，从而松弛子宫平滑肌，延长子宫收缩周期，降低子宫收缩强度。

在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。这里特别要提到，因为对于阴道出血孕妇建议尽量卧床休息，在期待治疗过程中，要警惕孕妇血栓栓塞发生的风险。对于有出血高风险的孕妇采用抗凝治疗是非常危险的，但对于高危血栓形成的孕妇应用抗凝治疗又是必要的，应鼓励孕妇卧床期间多饮水，可穿静脉弹力袜防止下肢深静脉血栓形成。同时，因为凶险型前置胎盘住院期间出血风险高，无论国内及国外，临床上均建议应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗。期待治疗中应该强调加强营养、纠正贫血，定期复查血常规及凝血功能(至少1次/周)，目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞压积在0.30以上，一方面以提高患者对急性出血的耐受程度，另一方面警惕隐性出血，防止宫内感染及胎儿窘迫的发生。

同时，每周复测产科超声，测量孕妇宫高及腹围，评估胎儿宫内生长发育情况，适当延长孕周，待产期间加强胎儿宫内监测，监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及胎儿电子监护，改善新生儿结局。国外临床研究结果表明，与经腹部超声相比，经阴道超声更能准确评估胎盘植入情况等，为分娩方式提供良好的预测,但鉴于其有可能会诱发阴道出血风险，临床并不提倡应用。同时,我们强烈建议凶险型前置胎盘患者孕周30~32周之间，病情稳定者，择期行孕妇腹部的MRI检查，以确定胎盘位置、侵入子宫肌层深度及是否存在子宫和膀胱的植入及植入深度等情况，为评估围手术期可能出血情况及术式选择做好充分准备。

近期，国外研究结果提示，对于完全性前置胎盘的孕妇，孕26周后宫颈管进行性缩短增加早产剖宫产时大出血的风险，所以对于宫颈管长度≤3.5cm的凶险型前置胎盘孕妇需加强孕期的监测。但是并没有足够的循证医学证据证明宫颈环扎可延长孕周，降低产前阴道出血的风险。同时，若前置胎盘覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>1cm)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险明显增加。对于凶险型前置胎盘伴发胎盘植入患者，产前评估术中难免大出血，早产儿孕周较小者，应在术前及早转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及新生儿的抢救。