凶险型前置胎盘诊治进展

凶险型前置胎盘的定义是上次剖宫产本次为前置胎盘，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。今天我们就来看一下它的治疗进展吧。

1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为百分之三十九,胎盘植入病例中百分之七十合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。

随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。

若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘。

【一般资料】患者女30岁G4P12次人流2007年9月行剖宫产末次月经2008.9.26预产期2009.7.3.

【主诉】孕妇因"停经37+1周。下腹阵发性疼痛伴见红10小时"于2009.6.1311:00入院

【既往史】否认肝炎结核病史，否认外伤史,否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

【现病史】于2007年9月在当地乡镇卫生院行剖宫产术。

【入院查体】T37.0CP88次/分R20次/分BP110/70mmHg心肺无异常腹膨隆双下肢I度水肿产检：宫高28cm腹围104cm胎位：横位胎心140次/分，宫口：未开，骨盆测量：25-29-21-9.

【辅助检查】血常规：WBC:11.65*10.9N79L12Hb81g/LPlt凝血分析：PT11.1秒，TT13.2秒，FBG4.297g/LB超：横位双顶径9.2cm股骨径7.0cm羊水5.5cm胎盘：左侧壁2级，胎盘厚5.7cm,回声不均匀，其内探及多个不规则囊性无回声，胎盘下缘似附宫内口。探极胎心。结论：目前宫内活胎，胎盘前置状态。

【入院诊断】1、G4P137+1周孕宫内活胎先兆临产2、横位3、瘢痕子宫4、前置胎盘

【手术治疗】于6月13日在持硬麻+强化下行剖宫产术术中见腹壁各解剖层次不清，盆腹腔广泛粘连，未见各层次结构，进腹困难，部分网膜粘连于子宫下段前壁，膀胱上移粘连于子宫下段原剖宫产子宫切口处，粘连致密分离困难。子宫下段菲薄，长约5cm子宫下段前壁见一约2*2*3cm2肌层缺失，仅有子宫浆膜层覆盖，羊水清凉，约600ml,胎盘打洞后以臀位顺利取出一活婴，脐带长50cm,附着在胎盘中央，胎盘大小约18*17*3.5cm3附着在子宫前壁，部分覆盖子宫下段及宫颈内口，覆盖于子宫下段前壁的胎盘粘连植入于肌层，剥离困难。

徒手剥离胎盘后，子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，部分部位出血汹涌。2/0可吸收线8字缝合胎盘剥离面，子宫下段不全破裂出缝合止血。子(1)对凶险型前置胎盘患者发现及早处理，仔细交代其继续妊娠的风险，增加营养，减少和预防妊娠合并症的发生。对早期出血的患者，产科治疗应及时介入，改善其一般情况，必要时少量多次输血，纠正其贫血症状。(2)妊娠32周后，密切观察阴道出血情况，增加产前检查次数，必要时住院观察待产，避免侥幸心理，防止阴道出血，予促胎儿肺成熟等措施，有剖宫产指征时，及时终止妊娠。(3)终止妊娠时，组织安排好有经验的产科和麻醉医生在场。(4)要有良好的医疗监护设备，建立畅通的静脉通道并准备大量血源。(5)适时终止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血时才手术。(6)此类孕妇多要行子宫切除术，术前应向孕妇及家属交代手术风险，说明同时有切除子宫的可能性。

【本例诊治提示】患者为经产妇，有剖宫产史，两次人流史。术前B超提示胎盘前置状态，胎盘前壁。应高度警惕凶险型前置胎盘，对术中出血要有充分的估计，及对术中行子宫切除术要有预见性，手术医生及患者家属都应有思想准备。术前血常规提示Hb81g/L,有条件者可在术前输血纠正贫血后手术。本例前置胎盘患者入院时即有不规则宫缩，有急诊手术指针，可在备血前提下边输血边手术。术中见粘连致密，进腹困难，增加手术难度，常规办法止血困难，尽早安排有经验的产科医生上台手术，及时切除子宫是挽救患者生命的有效方法。术中术后积极处理并发症，防止多器官功能的衰竭。