绝经后激素替代治疗

在过去十年内,关于绝经后激素治疗优点和风险的争论不绝于耳。2002年7月，随着妇女健康行动(WHI)试验的第一批数据的公布，绝经后治疗面临一个重大转折点。研究被归类为冠心病的一级预防试验，虽然其入组平均年龄为63岁的事实在当时并未引起人们足够的重视。WHI研究人员得出结论，即激素治疗(HT)不具有心脏保护性，事实上，其风险——效益比不支持在绝经后使用激素来预防慢性疾病。

我们认识到与医疗保健不同优势、疾病不同患病率、公众、医疗社区和卫生当局对绝经期处理的地区特异性态度有关的地域差异，上述因素均可能对激素治疗产生影响。综上，以下推荐提供了一个全球范围的、简单概述，作为激素治疗不同方面相关问题的共同平台。这些推荐由来自所有大洲的60多个国家和地区的绝经协会代表进行了回顾和讨论。这些推荐可以被简单的采用并根据地方需要进行修改。

指导原则

激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，包括对关于饮食、运动、吸烟和饮酒的生活方式的推荐。激素治疗必须个体化，根据症状、预防需要、个人史、家族史、相关检查的结果、妇女的嗜好和期望等制定治疗方案。围绝经期妇女与更年老的妇女使用HT的风险和获益不同。

HT包括众多激素产品和给药途径，具有不同的潜在风险和益处。所以，“类效应(classeffect)”一词是模糊和不恰当的。

在45岁以前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄。

咨询时应当以简单的名词表述HT的风险和益处，如：使用绝对数而不使用相对基值百分数的变化——相对危险度。这可以使妇女及其医生对HT做出一个明确知情的决定。

在没有明确适应证的情况下不推荐使用HT。

进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨。

没有理由对治疗的时间进行强制性限制。

应根据良好知情的激素使用者及其保健专业人员的判断来决定是否继续治疗，依赖于特定的目标及对获益和风险的估计。

逐步确定最低有效剂量。比常规使用剂量低的HT能够维持大部分使用者的生活质量。仍缺乏有关更低剂量相关的骨折风险和心血管疾病的长期资料。

一般而言，为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素。然而，除了具有对子宫内膜的预期作用外，天然孕酮和一些孕激素还具特异的有利作用，以支持使用孕激素的合理性。为了减少泌尿生殖器官萎缩，阴道给予低剂量雌激素治疗时不需要同时给予孕激素。从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传送孕激素是合理的，并且可使全身反应降最小化。

有雄激素缺乏临床体征和症状的妇女应该沿用雄激素补充治疗。对于双侧卵巢切除或肾上腺衰竭的妇女，雄激素补充治疗有显著的有利效果，尤其是在健康相关生活质量和性功能上。

激素治疗的优点

概要

HT对血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效的治疗。在激素治疗过程中，其他绝经相关主诉如关节肌肉疼痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍(包括性欲减低)可以得到改善。生活和性生活质量被视为老年人治疗的关键因素。给予个体化的HT(包括适当情况下使用雄激素制剂)可以使性生活和总体生活质量均得到改善。

绝经后的骨质疏松症

HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性骨折的发生率，包括椎骨和髋骨，甚至在低危患者中也是如此。虽然骨转换降低的程度与雌激素剂量相关，但是即使低于标准剂量的治疗也会对大多数妇女的骨骼指数有正面影响。基于效果、成本、安全性的最新证据，在有骨折风险增加表现的绝经后妇女，尤其60岁以下者，和预防过早绝经妇女的骨丢失时，HT是一种合理的一线治疗。停止治疗以后，HT对骨矿物密度的保护作用会以一种不可预知的速度的下降，虽然在停止HT后仍有一定程度的骨折保护作用。

60岁以后当预防骨折为唯一目的时不推荐开始进行标准剂量的HT。而在60岁以后当预防骨折为唯一目的时是否继续HT，应该考虑HT的特定剂量和使用方式可能存在的长期影响，并与其它已确认疗法进行比较。