中风患者的感染控制问题

感染是急慢性中风患者的常见并发症。一旦发生，如不及时有效控制，不仅可能加重心肺肾功能，还影响了康复的进度，严重者还可能导致患者死亡。

就好发部位而言，呼吸系统(尤其是肺部)始终是高居榜首，紧随其后的是泌尿系统，随后是消化系统、皮肤、血液、骨骼、肌肉和大脑。就成因来看，以意识或吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎最为常见。抵抗力下降、营养不良、各种侵入性置管(如氧管、胃管、尿管、深静脉插管等)、长期卧床、肢体的主动活动减少、住院环境、抗生素滥用、抑郁等因素也是常见且经常共存的诱因。

这就决定了此类患者感染的控制策略，绝不仅仅只是如何选择抗生素这么一个简单问题，而是一个需要综合考量、全面出击的复杂问题。以下三种现象是笔者在长期的临床工作中经常经历或者耳闻目睹的普遍现象：

一)片面地在抗生素使用与感染控制之间划等号。许多临床医生和家属一听到患者出现感染迹象就立马联想到抗生素的使用，认为不用抗生素就无法控制感染。

二)片面地将抗生素使用视为感染控制的唯一的或者全部的手段。

三)不合理使用抗生素。或过早、或过迟;或缺乏针对性;或过短、或过长;或过度依赖经验，或一成不变自始至终地使用。

根据上述现象，笔者根据文献阅读和个人的经验谈一谈自己的心得体会：

1、控制感染不一定非要使用抗生素

这个主要涉及的是后者的使用时机问题。首先从感染的基本病理生理来看，任何的感染本质上都是内因和外因双重作用下才可能出现的病理现象。因此，假如一个中风患者的感染症状并不严重，且既往体质良好，内环境基本稳定，是完全可以暂缓甚至不用抗生素的。而对于一个中风昏迷患者来说，即使只是一个症状较轻的肺部感染都要引起高度重视，抗生素的使用宜早不宜迟。

其次，从感染的本质来看，如果外因不够强大(如菌量不大、菌种不多不毒、部位不深)，也完全可以通过强化内因(纠正营养不良、改善局部血液循环、促进分泌物排放、增加主动和被动运动等)手段控制感染。

因此，抗生素是否使用和使用时机必须个体化。尽管目前已经有各种的诊疗指南，但任何的指南都是框架性的，临床医生不能生搬硬套指南，必须全面了解和评估患者各脏器的功能状况，权衡患者的近远期利益，谨慎做出抗生素使用的决策。

2、抗生素使用不是控制感染的唯一手段

临床上许多感染之所以控制效果不佳，不是抗生素选错了，而是过分依赖了抗生素的使用。以肺部感染为例，气道管理就可能比抗生素使用更关键、更重要!翻身拍背、定期改变体位、气道湿化、及时补充液体和吸痰、纠正失衡的内环境、改善不良的营养状况、定期清洁口腔、更换吸氧管等都是非抗生素的感染控制手段。对于尿道感染患者，定期膀胱冲洗、碱化尿液、及时治疗男性肥大的前列腺、清理尿道结石、保证足够的尿量等也是很有效的感染控制手段。

因此，对于中风合并感染必须使用抗生素的患者，必须根据感染的程度、部位、性质、全身身体状况，在使用抗生素的基础之上，充分结合其他非抗生素的手段，才能有效地控制感染。

3、抗生素的使用必须科学、合理

一旦决定使用抗生素控制感染，必须遵循科学、合理的原则。首先必须根据症状和体征，结合一些基本的检查(如胸片、超声、血尿常规、体液和分泌物培养等)尽快查明感染的部位和性质，而不是匆匆忙忙地贸然使用抗生素。

一般来说，大多数感染能通过症状和体征大致推断出感染的部位和性质，理论上说，如果感染症状严重，不及时使用抗生素可能会诱发严重后果，可以经验性地选用某些广谱抗生素进行“火力压制”。但为了后续的“精准打击”需要，仍需要尽早完成上述检查，特别是体液和分泌物的培养。

但临床总有意外，也正是这些意外磨砺出了江湖上不断被人传颂的传奇医生。许多老医生都会有诊治怎么找也找不到病灶和致病菌、“无名肿毒”样感染的经历。在此，暂且允许笔者不去分析它们的成因，只谈对此类患者的个人体会。

通常情况下，只要条件允许，此类患者该做的检查都应该做了，但结果经常是什么都像，又什么都不像;家属和医生都很着急，却又都无从下手。此时，使用抗生素的冲动最为强烈，也最容易告慰内心的焦灼。

但是，经验告诉我们此时最需要的是冷静!只有在反复进行过各种体液、分泌物、活检组织等培养依然无法确定感染性质，而临床症征又倾向于支持致病菌感染的前提下才可以采用抗生素进行诊断性治疗。考虑到抗生素此时此刻同时肩负着诊断和治疗双重使命，尽可遣的“狠角色”上场：抗菌谱必须要广、级别必须“高大上”、剂量必须足够大、疗程必须足够长，否则极可能出现不伦不类更加尴尬的局面，既不能达到诊断的目的，也完成不了治疗的使命!

其次，抗生素的选择要合理。在各种感染相关诊治指南中都提到，对未明致病菌感染早期经验性选择抗生素时，可以首先将感染进行粗略分类，如将肺炎分为社区获得性、院内获得性、呼吸机相关性、吸入性等，再遵循指南指引，选择抗生素。

根据最新的研究进展，短期抗生素使用与长期使用在复发率、缓解率、死亡率等方面大致相同，但在副作用、成本等方面具有明显的优势。但短期也不能“任性”地短，可根据感染的程度、症状缓解的速度、相关炎症指标(如血象、胸片、血清降钙素原水平等)、其他脏器的功能状况慎重决定是否继续使用或者更改方案。