骨质疏松用药强调个体性

众所周知，骨质疏松症已成为一个世界范围内日趋严重的常见病和多发病。但是，由于民众对骨质疏松症的认识不足、重视不够，大多自购药品治疗。因为自我用药治疗不规范，大多数骨质疏松患者的治疗效果都不尽如人意，骨质疏松所导致的腰背痛、骨折已成为老年人健康的严重威胁。

抗骨质疏松药物治疗主要包括抑制骨吸收和促进骨形成。临床上选用药物时，须根据患者个人情况合理选择药物，实行个体化治疗的原则。选择骨质疏松的药物治疗可以从以下的两方面去考虑。首先，要考虑这个药物是否适合所要治疗的患者，要从药物的适应证、副作用以及禁忌证等多方面考虑。第二，从患者的角度来考虑，如患者的年龄、性别、女性绝经时间、骨质疏松的程度以及合并有原发病或者有没有一些并发症等。

任何疾病的药物，都有一定的规则可以遵循，对于抗骨质疏松的药物治疗也有临床诊疗指南，我们可以根据这个指南初步选择治疗药物，包括基础措施和药物治疗。在基础措施中，有加强饮食、注重运动、避免不良生活习惯、防止跌倒等，治疗药物有钙剂、维生素D和其他的抗骨质疏松药物，如何合理搭配以达到较好的疗效，是临床治疗的一门艺术。

钙剂和维生素D是基础用药

适量增加钙摄入，可减缓骨的丢失、改善骨矿化。我国营养学会推荐成人每日摄入800毫克钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后的妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为1000毫克，但是我国老年人平均每日从饮食中获取的钙仅约有400毫克，因此还应补充500~600毫克，相当于2袋牛奶提供的钙量。

维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或者加重骨质疏松。适量补充维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。而且，维生素D还能增加老年人肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒和骨折的风险。成人每日摄入维生素D应大于200单位，年轻人因为经常晒太阳、做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照、摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏症状，故推荐剂量为400~800单位/天。使用期间应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物等。

双膦酸盐类可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明，阿仑膦酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的危险。有极少数病人服用后发生药物反流或食道溃疡，因此，为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应在早晨空腹时以200毫升清水送服;用药后30分钟内不能进食，以免影响药物吸收;30分钟内不能平卧，以免增加食道不良事件。有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用;肾功能不好者禁用。

降钙素类可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂两种，使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。

雌激素类只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明，雌激素能降低骨质疏松症患者骨折的发生危险。尤其适用于有更年期症状的女性患者。有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用，患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用。

促骨形成药主要有甲状旁腺激素，用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时，有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是大剂量使用时，反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般不超过18个月。治疗严重骨质疏松时，可首先使用促进骨形成的药物，以后改用抑制骨吸收的药物。用药期间要注意监测血钙水平，防止高钙血症的发生。但是此类药物目前市场上还比较少。

氟化钠也具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折，临床很少使用。

“单打独斗”疗效有限

抗骨质疏松症治疗，如果只用一种药“单打独斗”疗效很有限，要有效抗击骨质疏松，必须强调“多兵种作战”。有时候可以通过联合使用一种以上的药物，进而达到更好的抗骨质疏松的疗效。如抑制骨吸收的药物就有二磷酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂和降钙素，这四种药物都是常用的;另外还有促进骨形成的甲状旁腺素等。临床联合用药必须规范。

临床常用的联用方案有以下几种：

钙剂+维生素D：老年性骨质疏松治疗的基本选择，药品价格便宜，易于长期服用。

钙剂+维生素D+二膦酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素：骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。

雌激素+“1”：即雌激素+维生素D;雌激素+二膦酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明，在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、二膦酸盐或降钙素，可获得单纯应用雌激素治疗更好的临床疗效，且雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。