专家解读抗癫痫用药的秘密

在癫痫发作的治疗中，抗癫痫药物有特殊重要的意义。抗癫痫药物可通过两种方式来消除或减轻癫痫发作，一是影响中枢神经元，以防止或减少他们的病理性过度放电;其二是提高正常脑组织的兴奋阈，减弱病灶兴奋的扩散，防止癫痫复发。一般将60年代前合成的抗癫痫药如：苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠等称为老抗癫痫药，其中苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠是目前广泛应用的一线抗癫痫药。

一、抗癫痫药常用于大发作和局限性发作

1.苯妥英钠(大仑丁)（Dilantin,PhenytoinSodium）：特点：作用较强;疗效高;为大发作首选，对精神运动性发作次之，对局限性发作也有较好疗效，但对小发作无效甚至恶化;无嗜睡作用;安全范围大;作用缓慢，口服一般需3～4天才显效，用于预防发作及维持治疗;而控制症状则以苯巴比妥为主。苯妥英钠抑制了Na+内流，从而使细胞静息电位负值增大，加大与阈电位的距离，提高了脑细胞的兴奋阈，稳定膜电位，从而阻止了病灶放电的扩散。还能使脑中抑制性递质γ-氨基丁酸的含量升高，这也与其抗癫痫作用有一定关系。苯妥英钠对三叉神经痛、坐骨神经痛及舌咽神经痛有止痛作用，可能与稳定神经细胞膜电位有关。对洋地黄中毒所致室性心律失常的疗效较佳。

2.苯巴比妥（Phenobarbital,Luminal）：抑制大脑皮层运动区，提高惊厥阈，直接抑制病灶放电，又能限制放电扩散，使大发作脑电恢复正常。作用快，维时长(6hr)，毒性低，安全性较大，可作控制大发作首选;对小发作和精神运动性发作的疗效差。不可突然停药，长期应用可致成瘾，致傻，相当危险，使用别的药物代替，(如拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平等)不仅临床疗效肯定，而且副作用小，患者容易耐受。

3、扑米酮(去氧苯巴比妥，扑痫酮)（Primidone,Mysoline）：在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺(PEMA)，对大发作、精神运动性发作及局限性发作都有较好疗效，但不如苯妥英钠。儿童对其有耐受性，故用量较大;体内消除较慢，长期应用有蓄积性;不可突然停药。

二、常用于癫痫持续状态

1.安定(苯甲二氮卓，地西泮)（Diazepam,Valium）：静注显效快且较其他药安全，为持续状态首选，对大发作作用差。在癫痫持续状态的急性期，地西泮与劳拉西泮联合作用持续时间更长。不良反应少，久服骤停可引起惊厥;婴儿、青光眼、重症肌无力者忌用。

2.氯硝基安定Clomazepam,Clomapin：抗惊厥作用较安定强5倍，抗癫痫谱广，疗效稳定，作用快，维时长。不可骤停，连服半年可产生耐受性。

三、常用于小发作

1、乙琥胺（Ethosuximide）：为失神小发作首选。但能加重大发作，并有大发作者应合用苯巴比妥或苯妥英钠。不可骤停。

2、苯琥胺(米隆丁)（Phensuximide,Milontin）：似乙琥胺，用于失神小发作和精神运动性发作。

3、三甲双酮(解痉酮)（Trimethadione,Tridione）：降低大脑皮层和间脑兴奋性，缩短其后放电活动，对小发作疗效显著，但作用缓慢(2～4天才显效)，仅用于预防。久服易蓄积;毒性较大，胃肠道反应为严重反应先兆。

4、香荚兰醛(香草醛)（Vanillin）：为天麻提取成分，能对抗戊四氮引起的惊厥及其诱发的癫痫样脑电，对各型癫痫有效，尤其是小发作。不良反应轻。

5、乙酰唑胺(醋氮酰胺)（Acetazolamide,Diamox）：为碳酸酐酶抑制剂，增加尿中Na+、K+、HCO3-排出，人为造成酸血症和低血钾，使脑中抑制性递质g-氨基丁酸生成增加及膜电位超极化，使神经肌肉兴奋性下降，还可减轻脑水肿。对小发作疗效较好，对大发作和精神运动性发作也有明显疗效。本品与磺胺有交叉过敏反应，此类患者忌用。

四、常用于精神运动性发作

1、磺斯安(硫噻嗪)（Sulthiame,Ospolt）：为强碳酸酐酶抑制剂，作用较强。用于精神运动性发作。

2、酰胺咪嗪(痛惊宁，叉癫宁，退痛)（Carbamazepine,Tegretol）：对精神运动性发作最有效;对大发作和混合型癫痫疗效与苯妥英钠相似;对三叉神经痛的疗效较苯妥英钠好;具抗利尿作用，可能是促进抗利尿激素分泌，可用于尿崩症。

五、广谱抗癫痫药

1、丙戊酸钠(抗癫灵，二丙基乙酸钠)（Sodium2-Propylvalerate,SodiumValproate,DPA）：不抑制癫痫病灶放电，而是阻止异常放电的扩散。对所有类型的癫痫都有效，尤其是对小发作优于乙琥胺;对大发作较苯妥英钠和苯巴比妥差，但对这两药无效的患者，本品仍有效;为小发作的首选药。长期毒性低，不良反应少。可能的作用原理：激活谷氨酸脱羧酶和抑制g-氨基丁酸转氨酶，促进g-氨基丁酸的合成，阻止g-氨基丁酸分解，使脑中抑制性递质g-氨基丁酸含量增加30～50%，神经肌肉兴奋性下降，而产生作用。

六、用药原则

1、小剂量开始，逐渐调整至控制发作为限;

2、单一用药，无效时才考虑合用，一般不超过3种;

3、有规律服药;

4、不宜随便换药，确需换时，应在逐渐减少原用药物的剂量同时，逐渐增加新用药的剂量，防止诱发发作;

5、坚持长期治疗，可减少复发，一般多在1～2年内逐渐减量直至停药;

6、坚持逐渐减量停药原则;

7、用药时注意不良反应，如皮疹、皮炎等，定期查血、尿及肝功能;

8、用药时若有嗜睡症状，应加服咖啡因(0.02～0.04g/次,3次/日)，或麻黄碱(25mg/次,3次/日);

9、患者应生活规律化，忌烟酒，低盐少水饮食，不要过饱，避免过度紧张，忌激烈运动，避免高空、水边及机械电机旁工作，以免发病时发生危险。

10、孕妇服药有潜在致畸可能，应加注意。

七、分类

1.西药

但有些发达国家，由于苯巴比妥、苯妥英钠的一些副作用，已将其列入二线抗癫痫药。仅将卡马西平、丙戊酸钠列为一线抗癫痫药。新的抗癫痫药如：加巴喷丁、拉莫三嗪、氨已烯酸、托吡酯、左乙拉西坦片、非氨酯等。

2.植物药

药品名称：伊来西胺片主要成分：胡椒碱;胡椒碱是从白胡椒中提取的有效成分。功能与主治：适用于单药治疗或添加辅助治疗儿童和成年患者的各种癫痫发作类型。对于使用其他抗癫痫药物耐受不良或伴有其他系统疾病的患者，尤其适用。服用伊来西胺片的患者无明显精神和神经不良反应发生。少数患者可有轻度一过性的不良反应，如疲倦等。经过临床长期的观察，尚未见严重的过敏性反应，对于肝、肾及造血功能，临床观察病例尚未见异常影响。

八、临床应用

(1)部分性癫痫发作：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片

(2)强直阵挛性大发作：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯

(3)失神性发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠、拉莫三嗪、氨己烯酸

(4)癫痫持续状态：地西泮(i.v)、苯妥英钠

(5)局限性癫痫发作和继发的全面性发作：非氨酯

九、危害

抗癫痫药物的副作用是每个癫痫患者都很关心的问题，其副作用的严重程度在不同的个体有着很大的差异，那么抗癫痫药物的副作用都有哪些呢?

1.剂量相关的不良反应

指药物剂量过大、加药过快或服药的初期产生的不良反应，如头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等，一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失;

2.特异体质的不良反应

指个体对药物中的某种成分过分敏感引起的不良反应，如皮疹、周围神经病、肝损害、白细胞或血小板减少、肝毒性(尤其在2岁以下的儿童)等，这种反应来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少;

3.长期的不良反应

①抗癫痫药物对人的记忆、运动速度等均有影响，血药浓度越高，影响越明显。许多专家通过临床试验也表明苯妥英钠影响病人的操作技能、视空间能力和注意力，对运动和反应速度也有影响。有些治疗药物可影响病人的瞬时记忆和集中注意力，对语言速度也有影响。有些药物一般认为对智能无明显影响，但有人认为可能对精细运动有一定的影响。

②抗癫痫药物对身体的危害首先是大脑神经系统，其症状表现是眩晕、头痛、精神紧张、精神失常、精神萎靡、精神错乱、忧郁、易冲动、木僵、共济失调、眼球颤动、言语障碍、复视、嗜睡、影响思维、工作及儿童智力发育受限、儿童可出现兴奋和焦虑。这些症状对于患者的正常生活有着严重的不良影响。另外，对于患者的上消化道系统，抗癫痫药物也有一些影响，如恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、胃炎、食欲不振等。对于血液和淋巴系统的影响，一般表现为再生障碍性贫血、巨幼红细胞型贫血、淋巴结肿大、血糖升高、白细胞减少、低血压等。抗癫痫药物的不良反应，严重者可引起肝、肾功能减退，造血功能障碍。因此肝、肾不全者应慎用或禁用。

③人体长期摄入药物，而引起的全身器官的损伤，如痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩(长期大量使用)、性欲缺乏、体重改变、脱发、月经失调或闭经等。

4.致畸作用

指抗癫痫药物导致的后代发育不正常，新型抗癫痫药物已使这种可能性明显减少。

十、治疗药物

1.苯妥英钠(Phennytoinsodium)

①药理作用机制

对可兴奋细胞的膜稳定作用，降低其兴奋性。使用—依赖性的阻滞Na+通道，减少Na+内流。对高频异常放电的神经元的Na+通道阻滞作用明显，抑制其高频率反复放电，而对正常的低频放电无影响。

苯妥英钠对神经元的快灭活型(T型)Ca2+通道，抑制Ca2+内流;较大浓度是还可抑制K+外流，延长动作电位时程和不应期。

高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Cl-内流增加而出现超极化，产生抑制异常高频放电的发生和扩散的作用。

2.苯二氮卓类

①地西泮：控制癫痫持续状态的首选药之一。静脉注射见效快，安全。宜缓慢注射。

②硝西泮：对肌阵挛性癫痫，不典型小发作和婴儿痉挛有较好的疗效。

③氯硝西泮：对各型癫痫均有效，尤以对失神性小发作，肌阵挛性发作和不典型小发作为佳。

注意：苯二氮卓类有明显的中枢抑制作用，甚至发生共济失调。久用产生耐受性和依赖性。

3.苯巴比妥和扑米酮

苯巴比妥(Phenobarbital,Luminal)(-)特点：1对大发作及持续状态有效，对小发作效果差。2比苯妥因钠作用迅速。不作为首选药。扑米酮(Primidone)：对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥，但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。二者的不良反应：镇静，嗜睡，眩晕和共济失调等。

4.乙琥胺

只对失神性小发作有效，疗效不及氯硝西泮，但副作用较少。仍是治疗小发作的常用药。丙戊酸钠：对各种癫痫均有不同程度的疗效，对大发作的疗效不如苯巴比妥和苯妥因钠;对小发作的疗效优于乙琥胺;对精神运动性发作的效力与酰胺咪嗪相似。作用机制：升高谷胺酸脱羧酶活性，从而增加GABA在脑中浓度。不良反应：轻，恶心呕吐，食欲减退。