骨质疏松症患者如何选药

骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，其发病原因与遗传、年龄、性激素分泌减少、营养、疾病、手术、用药等因素紧密相关。骨质疏松症的特征为骨质含量和骨质密度降低，骨组织细微结构破坏，骨的力学功能减弱，骨脆性增加和骨折危险性增加。骨质疏松症后期所致骨骼病变目前尚无法根本治愈，极易发生其他并发症，是老年人致残、致死的重要原因。所以，骨质疏松症治疗药物的准确选择和有效实施，即骨质疏松的个体化治疗十分重要。

骨的新陈代谢称为骨的重构，是指骨的吸收溶解与骨形成之间的动态平衡。骨的重构分三个步骤：骨吸收、骨形成和骨基质的矿化。骨质疏松症治疗药物，就在于调整失衡的骨重构过程，按照其药理作用可分为抑制骨吸收、促进骨形成和加速骨矿化等三类。

抑制骨吸收

骨吸收抑制剂包括二磷酸盐、雌激素与孕激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、7-异丙氧基异黄酮等药物。

二磷酸盐由于能减少各种原因引起的骨吸收，因此被用来预防和治疗原发性骨质疏松症，即老龄和绝经后骨质疏松症。还可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等药物引起的继发性骨质疏松症。二磷酸盐类药的主要不良反应是上消化道紊乱，所以服用时需多量喝水，用药1小时后再进食，且服药后应保持半小时以上的坐或立位;已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用二磷酸盐。

女性绝经后所致的雌激素缺乏与骨质疏松有密切关系。雌激素可抑制骨细胞的骨吸收作用，并使骨基质形成增加。因此，雌激素替代疗法能有效地防止绝经后妇女的骨丢失，对已有骨质疏松症的绝经后妇女也有治疗作用。常用药物有尼尔雌醇、结合雌激素、微粒化17-β雌二醇、雌二醇凝胶等。由于长期使用雌激素可能增加诱发乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性，目前临床对子宫完整的妇女多采用雌激素和孕激素的复合制剂，两者联用，既可减少诱发癌症的危险性，又能提高治疗和预防骨质疏松的疗效。采用雌激素替代疗法要严格选择适应证，用药应从最低剂量开始，强调个体化调控，并加强随访，以期减少危险性。选择性雌激素受体调节剂是一类人工合成的非激素制剂，可以与雌激素受体结合，选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用，在骨质疏松防治应用中不增加乳腺癌的发生率。

降钙素能特异性地抑制破骨细胞活性，减少骨丢失，对延缓绝经后骨质疏松症妇女的快速骨丢失有效，还能降低腰椎骨折率。其特点是作用于骨骼和中枢，对骨质疏松症引起的疼痛有明显的缓解作用。由于它是一种生物制剂，有少数患者可能会在使用后出现轻度的皮下血管扩张、恶心等过敏反应，其中多数患者可在数小时内自行缓解。需要提醒的是，有明显过敏史的患者应慎用。

7—异丙氧基异黄酮能加强雌激素作用，抑制骨丢失，同时还能刺激成骨细胞，并具有一定的镇痛作用，是一种新型的抗骨质疏松药。该药需要饭后服用，既能增加药物生物利用度，又能减轻胃肠道副作用。

促进骨形成

骨形成促进剂包括氟化物、甲状旁腺素、重组人甲状旁腺素等药物。氟化物对成骨细胞有直接刺激作用，可持续增加中轴骨密度。氟化物是一种细胞毒素，过量使用会造成软骨成熟障碍。因单用可引起骨矿化不全导致骨软化，故最好联用钙剂和维生素D制剂。甲状旁腺素是甲状旁腺分泌的天然甲状旁腺激素，对于出现缓慢骨量丢失的患者应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。而重组人甲状旁腺素是以其显著的骨刺激作用成为近年来骨质疏松领域的研究热点，主要用于原发性骨质疏松症的防治。

加速骨矿化

加速骨矿化的药物包括钙剂与维生素D3、活性维生素D。钙是维护骨骼健康的重要营养素，更是骨质疏松症患者的重要营养素，但需和维生素D联合应用，才利于吸收。补钙的时间十分重要，最好在清晨和睡前服用。维生素D3可轻度提高整体骨密度，从而降低骨折发生的危险性。但维生素D3没有活性，必须经肝、肾代谢为骨化三醇后才能发挥作用，因而只适用于肝、肾功能正常者使用，而对于老年骨质疏松症患者，由于肝、肾功能均有不同程度减退，使维生素D3不易转化为骨化三醇，故用维生素D3治疗骨质疏松症效果不佳。

活性维生素D是防治原发性骨质疏松症的基础药物，有增加骨量，增强骨骼生物力学性能，提高肌力及改善肌肉神经协调性等作用，对于有肠钙吸收不良和骨化三醇合成障碍的骨质疏松患者尤为适用。活性维生素D加钙剂还可有效防治糖皮质激素性骨质疏松症。

最后要说的是，在骨质疏松症的防治中，应实施个体化给药，根据患者病因和症状的不同，以及药物的特点，选择用药，以期达到临床疗效好、不良反应小的目的。