白先生今年40岁,半年前无明显诱因出现下腰背僵硬疼痛,当时并没有在意,此后每当劳累腰酸痛便加重。近几天由于疼痛难忍,白先生才到医院就诊。
检查:下腰背痛,甚如折,颈部酸痛不适,时有周身发热感,双下肢酸楚重着,晨起周身僵硬,口渴不思饮,大便正常,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑细。
化验:HLA-B27(+),RF(-),CRP22.3mg/L,ESR32mm/h。CT显示:双侧骶髂关节局限性硬化,古之边缘毛糙,骶髂关节炎中医诊断:痹症(证属肝肾阴虚,湿热痹阻证)。西医诊断:强直性脊柱炎(早期)。治以清热利湿通督,补益肝肾。
开处方为:青蒿、猪苓、活参、苍术、黄柏、半枝莲、鳖甲、山茱萸、赤芍、青风藤、穿山龙、白芥子、蜈蚣、姜黄、莪术。
二诊:服药后腰骶部僵硬感及颈部酸痛有所减轻,腰骶部时有针刺样疼痛,夜间翻身困难,活动后周身乏力,舌质红,苔黄微腻,脉滑细。
前方加木瓜。
服用14剂,三诊:腰骶部疼痛僵硬及颈部酸痛感明显减轻,晨僵减轻,夜间翻身已较自如,时有手足心热,口干,舌质红,苔黄微腻,脉滑细。
开处方:枸杞子、山茱萸、杜仲、生地黄、葛根、赤芍、白芍、僵蚕、生黄芪、白芥子、延胡素、鸡血藤、伸筋草、半枝莲、蜈蚣、檀香、莪术、威灵仙、知母。
服用14剂,四诊:腰骶部疼痛僵硬及颈部酸痛感基本消失,无晨僵,手足心热,口干等。
惟感劳累后腰骶部不适,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细。化验:CRP5.1mg/l,ESR12mm/h。CT示:双侧骶骼关节表现基本同前,无进一步发展,嘱其服益肾蜀痹丸3个月以善后调理。
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