特发性肺纤维化诊治进展

特发性肺纤维化是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。有专家表示：“当前，特发性肺纤维化患者误诊、漏诊现象非常普遍，由此增加了急性加重和死亡的风险。对于被称为‘不是癌症的癌症’的这一疾病，提高医生特别是基层医生对特发性肺纤维化的认知，降低误诊率，及时地使用可延缓疾病进展的药物刻不容缓。

误诊漏诊现象严重

加拿大呼吸领域著名专家、麦克马斯特大学MartinKolb教授介绍，特发性肺纤维化不像呼吸系统的其他疾病，如哮喘和慢阻肺那么常见，其发病率非常低，一般60岁以上的老年人患者较多。特发性肺纤维化症状不典型，可导致肺功能下降，影响患者的日常生活，如上台阶时出现气短、干咳等症状，长期对肺部组织产生严重影响，进而威胁健康和生命。

由于病因不明，且临床表现不典型，特发性肺纤维化错误诊断和延误诊断的现象普遍存在。国外研究显示，特发性肺纤维化患者从首个症状出现到被明确诊断，通常被延误1~2年，超过50%的特发性肺纤维化患者往往看过3个医生才被明确诊断。即使已被诊断，也有一半的特发性肺纤维化患者被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。

目前，我国还没有特发性肺纤维化诊断率的相关统计数据。特发性肺纤维化一直被当作罕见病，国内很多医院特发性肺纤维化患者人数逐年上升，且迅速明显。由于特发性肺纤维化初期症状不明显，临床症状主要是常见的呼吸系统疾病所表现出的气短、咳嗽，没有特异性，加之我国各地医生的诊断意识和水平存在差距，特别是基层医生的经验缺乏，我国漏诊和误诊的特发性肺纤维化患者可能多于国外，其诊断和治疗的形势更加严峻。

关键诊断采用高分辨CT

国际上诊断特发性肺纤维化的三大要点：首先，医生应用听诊器仔细听肺部是否有特异性声音。80%的特发性肺纤维化患者肺部有VELCRO音，属于湿性罗音的一种，通常被形容为拉开尼龙扣带的声音，还有人把它形象地形容成用吸管喝完可乐时的声音。VELCRO罗音是一种在吸气相因纤维化而失去弹性的肺泡开放的声音，多出现在中下肺，形成非连续性、时限较短、频调较高的爆裂音。听到这种声音时，医生就要高度怀疑是否为特发性肺纤维化，并详细询问病史。

高分辨率CT(HRCT)是早期诊断特发性肺纤维化的关键检查。当老年患者出现不明原因的喘息、呼吸困难，并伴有吸烟、慢性肺炎、胃食管返流病等时，应推荐进行HRCT检查。HRCT在早期诊断特发性肺纤维化中有显著优势，特别是当出现肺外围薄壁小窝蜂阴影，如同蜜蜂蜂巢结构时，不论病变范围多少，都强烈提示为特发性肺纤维化。

而如果当HRCT表现不典型，或疑似特发性肺纤维化时，有可能要通过进行肺组织活检来做出明确诊断。对于早期发现特发性肺纤维化，HRCT很重要。应该说，HRCT是医生发现特发性肺纤维化患者的第一线索。潜在的特发性肺纤维化患者，可以通过常规的体检筛查出来。

但是，现阶段我国医院没有普及HRCT，仅仅是在三级医院较多，诊断条件还需要进一步改善。因此，要整体提高我国特发性肺纤维化的发现率和诊断率，对基层医生的教育非常重要。希望他们通过继续教育，提高对该病的认识水平。

国际指南推荐三类药物治疗

专家指出，特发性肺纤维化明确诊断后，治疗方法非常有限。但可喜的是，随着对特发性肺纤维化研究的深入，国际上已有一些药物可以显著延缓特发性肺纤维化的疾病进展。

作为目前对特发性肺纤维化的最新共识，为特发性肺纤维化的疾病管理，尤其是诊断及治疗提供了循证医学建议。其中，提出了在治疗方面强烈建议和强烈不建议使用的药物。如果适应证许可，指南强烈建议肺移植和氧疗;强烈不建议使用华法林、安贝生坦、乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+强的松、伊马替尼进行治疗。因为通过临床研究发现，这些治疗是无用甚至是有害的。建议临床医生使用的治疗药物有3类，一是抗酸药，因为部分特发性肺纤维化患者会出现胃食管反流症状;二是尼达尼布;三是吡非尼酮。

对于特发性肺纤维化的药物治疗效果，应注重三个方面：是否能显著减少肺功能下降，延缓疾病进展;是否能降低急性加重风险;是否能提高生活质量。对于特发性肺纤维化的治疗用药，推荐尼达尼布和吡非尼酮，其原因也是基于此。但目前，吡非尼酮已在国内上市，尼达尼布仍处于注册申报阶段。

在全球包括在中国在内的24个国家进行的研究显示，尼达尼布延缓特发性肺纤维化患者用力肺活量(FVC)下降达50%，可以显著减缓疾病进展。且减少肺功能下降起效快，可维持52周。与安慰剂治疗组相比，尼达尼布治疗组患者的生活质量(通过圣乔治呼吸问卷进行评估)恶化程度显著减少，首次出现急性加重的风险也显著降低。而且，其副作用可控，95%是轻度和中度腹泻。

目前国内特发性肺纤维化患者治疗选择非常有限，因此，特发性肺纤维化治疗药物领域存在巨大的未被满足的医疗需求。如果尼达尼布和吡非尼酮及更新的特发性肺纤维化治疗药物能在临床使用，将为国内患者提供更多的治疗选择。目前尼达尼布全球上市的国家还较少，希望能有更多国家的特发性肺纤维化患者通过使用尼达尼布而大幅度地减少其肺功能下降和急性加重的风险。